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【摘要】目前医患关系已经成为威胁医疗卫生行业和就医环境稳定发展的社会问题。作者以社会生态系统理论为分析框架，从宏观、中观、微观各子系统出发，全面探讨医患关系紧张原因。其中宏观系统下经济子系统财政补偿不足、法律子系统对某些医疗纠纷事件缺乏明确指导意见等；中观系统下舆情传播子系统的舆论导向，医疗机构运行管理机制子系统存在漏洞等原因；微观系统下医患之间沟通不顺畅和医生的机会主义行为是造成医患关系紧张的主要原因。构建和谐诊疗环境和医患关系，需要分析对医患关系造成影响的宏观、中观、微观子系统因素，以进一步促进各系统、因素间协同发展。
【关键词】医患关系;医疗秩序;社会生态系统
目前医患纠纷有所改善，但紧张的医患关系仍然没有得到根本性解决[1]。部分新闻媒体对医患关系负性事件的介入，在短时间引起社会各界的广泛关注，使医患关系负性事件的发生不仅影响医患关系的和谐稳定，也为医疗卫生领域发展和社会秩序的稳定带来了一定的挑战和难题[2]。因此，如何探讨医患关系紧张的根源性因素，促进医患关系的和谐发展，已经成为社会公众、政府部门和医务人员等群体关注的热点问题[3]。近年来，医患关系紧张已经成为我国医疗卫生领域稳定发展的民生问题，多维度下不同因素的共同作用导致了医患关系恶化的结果，制度、政策、管理机制、文化均对医患关系有不同程度的影响，如果仅从单一视角剖析医患关系，难以全面系统地挖掘对医患关系影响的复杂成因网络。而作用于医患关系的各利益相关主体立足于整体医疗环境下，各主体间仍处于相互影响、相互制约的关系中。只有各主体协同作用，共同致力于医患关系的改善，才能有效促进整体医疗环境的良性循环和社会环境的稳定。目前社会生态系统理论主要应用于研究生态平衡，社会工作、社会发展和医疗卫生等相关领域。除此之外，该理论适用于研究社会问题，并且造成该问题的原因主要为人类主体行为与所处社会环境之间交互关系失调，而出现个体行为偏倚，最后导致了社会问题的出现。而医患关系作为目前困扰公众择医就医的重要焦点问题，由于社会环境中多种因素的联合作用，使原本互相信任的医患关系出现严重偏倚，造成了医患关系的恶化。此主题与社会生态系统理论相互契合，于是从社会生态系统理论出发，将医患关系问题置于其存在的社会情境中，并将其看作是一个完整的社会性生态系统，分析对医患关系造成影响的各个子系统，通过探究各系统间的交互作用，进而促进各系统间的协同发展，最终形成医疗环境生态系统稳定发展的良性循环[4-5]。因此，作者以社会生态系统理论为分析框架，基于各子系统间的交互作用，对医患关系紧张的形成原因进行探讨，以期为构建和谐医患关系提供参考。
1社会生态系统理论概述
社会生态系统理论建立在社会学、系统论和生态理论基础上，是考察人类行为与社会环境，并把影响个体发展的社会环境看作社会性的生态系统的一个开放、包容的理论系统[6-7]。社会生态系统由三个系统构成：微观系统、中观系统和宏观系统，同时每个系统由若干相互影响的子系统构成，这三个系统及子系统间总是处于相互影响和相互作用的状态[8]。社会生态系统理论作为一个有助于解决社会问题的理论体系，主张将问题主体置于社会环境中，研究不同系统、层次间的交互作用，从而形成整体协同的治理策略，而医患关系紧张是由多种因素联合作用而出现医疗行为的偏倚，只有对社会系统中多重因素分析，有效促成各因素间的平衡状态，最终有助于改善医患关系。因此，基于社会生态系统理论，从不同系统下分析对医患关系产生影响的因素或环节，通过子系统间的交互作用，探究医患关系的紧张原因。社会生态多种相互作用系统下医患关系紧张原因分析详见图1。
2宏观系统下医患关系紧张成因分析
宏观系统主要指社会的政治、经济及文化因素等系列意识形态，包括文化、法律、经济和制度等支持性因素[9]。医患关系宏观系统主要指不直接作用于个体本身，而通过整体社会环境的变化影响个体卫生资源的利用和生活工作质量的社会宏观因素，例如社会政策制度环境、法律制度规制和经济水平等外在环境因素。在宏观系统视域下主要诊断对医患个体行为影响较大的社会经济子系统、医保制度子系统及法律制度等子系统。
2.1经济子系统财政补偿不足使公立医院通过自身运营维持收支平衡
经济子系统主要指政府对公立医院的经济投入，以此来维持公立医院的有效运行和体现服务社会的公益性。经济水平的高低是影响社会发展和维持医疗卫生服务市场有序运行的重要因素之一。由于经济子系统的投入不足，使得政府对公立医院经济补偿较低，财政投入低于公立医院收入的10%，远低于欧美等发达国家对公立医院的经济投入[10]。由于政府对医院的投入不足致使多数医院通过增加患者就诊量的方式维持自身运营，严重偏离了公立医院以公益性为主的办医导向，而且医院为激励医生多看病人而增加医院收入，采取医生奖金与其诊疗服务量挂钩的方式。在这种机制下，有时医生不可避免地开大处方、过度检查和医疗服务，导致患者花费了某些不必要的支出，也由此出现医患不信任的局面[11]。
2.2制度子系统导致卫生资源分配不均衡致使患方集聚于大医院就医
制度子系统对影响医疗卫生体系运行、影响医生行医方式有重要指导作用。良好有序的制度有助于构建和谐的医疗环境及医患关系。在制度子系统中与医患关系息息相关的有医疗服务定价制度、医药制度和医疗相关制度等子系统，目前制度问题子系统中医疗制度使患者获得感不强是造成医患关系恶化的重要原因之一[12]。虽然目前已经实行分级诊疗政策，也倡导了优质卫生资源和人才下沉的制度，但由于缺少相关配套政策，一些优质医疗人才去基层卫生机构工作的意愿很低，使基层卫生机构的服务质量和医疗条件难以满足患者的就医需要，依然存在公众无论病情轻重均到大医院就诊的现象[13]。同时大医院由于接诊患者过多，导致挂号难、排队时间长的情况，使其长期处于超负荷运转的状态，在这种的情况下，患者容易将排队挂号过程中遇到的问题发泄到医生身上，导致医患关系的恶化[14]。
2.3法律子系统对极端恶性事件缺乏明确指导意见
国家和社会秩序的稳定离不开法律强有力的约束作用，有效的法律对解决医患纠纷、缓解医患关系紧张有至关重要的作用。由于法律子系统存在问题导致医患纠纷难以得到合理解决的案例不在少数，对医患关系有重要的影响。目前，我国法制建设正处于日益完善的进程中，相关医疗卫生法律法规也在逐步推行，但某些法律制度依然有待改善。例如，近几年开始实行的《中华人民共和国侵权责任法》虽然在扩大患者知情同意权的层面有显著进步，但是在处理医患纠纷事件时，仍然缺乏对某些极端医疗纠纷事件的具体指导意见，容易出现理解上的偏差而不利于执法人员的操作，不能及时遏制医患纠纷的发生[15]。同时《举证责任倒置》制度的实行，虽然在很大程度上兼顾了患方的权益，但鉴于缺少具体对医务人员的指导意见，无形之中给医方正常诊疗带来了压力，医务人员为避免医患纠纷，不得不通过多开检查单的方式提高诊疗效率，这样的诊疗方式不利于医患关系的和谐发展，也为医患双方带来了信任危机。
3中观系统下医患关系紧张成因分析
中观系统一般指对个体有影响并且具有一定内部人际关系行为和管理运行机制的群体和组织，包括家庭、工作单位、医院和其他社会组织等[6]。医患关系中观系统主要指通过群体或组织的内部人际关系、运行机制或消息传播机制等影响直接作用于个体认知或行为的系统。其处于社会生态系统的中间位置，有承上启下的衔接作用，其通过内部管理机制的反向作用影响社会环境的变化，也通过直接作用对医患个体行为及认知情况有较大的影响。在中观视域下的子系统中，对医患群体行为影响较大的医疗信息舆情传播子系统、医疗纠纷调解子系统和医院管理机制子系统。
3.1舆情传播子系统的舆论导向放大了医患矛盾
医疗信息之所以在网络上得到迅速扩散和引起社会公众的广泛关注，很大程度上是由于舆情传播子系统在传播医患矛盾时的放大和渲染作用。由于舆情传播子系统对负性医疗事件的大肆宣传，导致社会公众对医务人员群体认同感相对偏低。网络媒体平台的出现拓宽了公众获取医疗信息的途径，但也为医患关系的和谐发展带来了新的挑战。有些新闻媒体为博取公众的关注度，对某些医疗事件进行过度渲染和加工，并且由于患者在经济上所处的劣势地位，对患者盲目同情歪曲事实真相，将大部分责任推诿给医方群体，在较多时候难以保证医疗报道的客观性和公正性[2]。同时，网络媒体对医疗纠纷和医疗事故的负面报道较多，而对医生技术精湛和崇高医德医风的正面报道较少；同时自媒体在舆情或医患纠纷发生时没有第一时间公布事情真相，未起到有效引导正确公众认知的作用[16]。由于媒体过多关注负面医疗相关事件，导致公众对医疗行业的整体认知出现偏倚，易引起患者对医生的恐慌和信任危机，严重影响医患关系和医疗市场秩序的稳定。
3.2调解机制子系统难以有效解决医患纠纷问题
目前，对于医疗纠纷的处理有多种处置方法，如通过诉讼、调解、第三方介入等方式，但相对有效且在国际上大力提倡的是非诉讼解决方式，即医患纠纷调解机制。但是医疗纠纷调解机制在中国运用的效果并不理想，由于医患纠纷调解机制存在的诸多问题，导致很难有效处理医患矛盾和解决医疗纠纷问题。医疗纠纷调解机构作为独立于医患群体外的第三方组织，在处理医疗纠纷时可以兼顾医患双方的利益，有效弥补医生和患者之间信息不对称，对于解决医患矛盾，缓解医患关系有重要的意义[17]。然而我国现行医疗纠纷第三方调解机构仍然存在许多问题，由于对医疗纠纷调解员需要具有极高的专业要求，需具有医学、法律、金融、保险、心理学等多学科背景，另外由于医疗纠纷调解机构属于人民调解组织，其经费来源难以保障，很难吸引医学和法学界专业人士参与复杂的医疗纠纷调解工作。而医疗纠纷调解在厘清医患双方责任后，最终要落实到赔偿问题，赔款到底是由政府、医院、还是医疗保险方支付，尚未达成制度上的统一，没有稳定的赔偿资金来源，就不能使患者利益得到根本性的保障[18]。由于医疗纠纷尚未形成完善的调解机制，使患者在发生医疗冲突时缺少有效的申诉渠道，有些极端患者就会采用“医闹”和暴力行为维持权益，加剧了医患关系的恶化。
3.3管理机制子系统的漏洞加剧了医生的趋利行为
管理机制子系统作为指导医院运行的重要参考指南，对规制医务人员诊疗行为和管理医院运行相关流程有十分重要的作用。其主要包括诊疗过程管理、医务人员管理和医院运行制度管理等。但由于某些环节出现的漏洞，很难有效指导医疗机构合理有序地运行，为患者提供最优质的医疗卫生服务。部分医疗机构运行管理机制存在问题，如大型医疗机构普遍存在患者候诊时间长、排队取药环节程序繁琐、病人有效就诊效率低的现象，而医院就诊流程设计的不合理直接影响患者的就医体验，不利于良好的医患关系建立[19]。同时在对医务人员的管理层面，由于疏于对医务人员人文素养和沟通能力的重视，导致部分医务人员对待患者的态度差和诊疗服务质量低下的情况出现[20]。并且在医德医风建设上，仍有部分医疗机构存在违纪现象，医生为了追求经济收入而在行医过程中收受“红包”等不妥行为[11]。如此通过不当手段谋取经济收益的行为既破坏了医患双方的信任体系，也为和谐医患关系的构建带来了一定的冲击[21]。
4微观系统下医患关系紧张成因分析
微观系统指个人以及与个人直接相关的社会生物学特征，它与个体生活极为密切，对人的行为影响也至关重要。医患关系微观系统主要指直接作用于医患关系个体本身生物、心理和社会因素，包括个体行为、认知方式和沟通方式等。其通过影响患者健康认知、医患沟通方式和医生诊疗行为等子系统的协同作用影响个体行为，最终对医患关系产生深远影响。在微观系统视域下主要诊断对个体医患关系认知影响较大的沟通方式、健康认知子系统和个体行为等子系统。
4.1沟通方式的不顺畅增加了患者不满
有效的沟通是人与人之间建立相互信任的桥梁，而医务人员作为微观系统下的重要行为主体，其本身的沟通和交流能力对于和谐医患关系的构建有举足轻重的作用。医务人员和患者之间缺乏有效沟通也是导致医患关系的主要因素之一[22]。随着医学的快速发展，医学模式逐渐转变为社会-生理-心理的现代医学模式，医患沟通已经不仅仅局限于对患者病情的了解，心理和情感交流也显得尤为重要[23]。但是仍有部分医务人员将了解疾病信息置于诊疗的第一位，而忽略了对患者的情感沟通，造成患者的误解[24]。同时由于医务人员工作繁重、工作量大，可能存在缺少足够时间向患者及其家属解释病情的情况；而患方对于沟通有很强烈的诉求，希望增加与医务人员的沟通，保证在医疗过程中自身的知情权与选择权，但由于沟通时间的限制并没有满足患者的需求，从而增加了患者对医生的不满情绪，导致医患关系紧张[25]。
4.2对疾病的正确认知能力不足致使患者过度追求诊疗效果
微观视域下患者个体文化和健康认知能力子系统对于正确认识疾病、合理配合医生诊疗有重要决定作用。健康认知子系统的认知能力不足，导致某些公众对医学常识认知不到位，从而间接影响和谐医患关系的建立。虽然医学技术在近些年得到了飞速的发展，但是医学仍存在其特殊性和局限性，医学专业的特殊性决定了对某些疾病治疗后的结果难以预测，即存在不确定性，而且医学对很多疾病的发病机制尚不清楚，并不能够治愈所有疾病[15]。然而，部分患者及其家属对医学的局限性认识存在明显不足，对治愈疾病抱有过高的期望，过分追求诊疗技术和治疗效果，认为进了医院经过一系列科学检查和诊疗服务，就能够治愈所有疾病；花了高额的医药费就能够获得生命和健康。最后，因难以接受期望与实际之间的落差而将责任归咎于医疗机构和医务人员，造成医患关系紧张[26]。
4.3医生的“机会主义行为”使医患之间出现信任危机
在医生进行诊疗的过程中，优质的医疗服务行为是建立良好的医患关系和架构医患之间信任桥梁的重要因素。在医生行为子系统中，除全心全意为患者服务的优质诊疗行为外，也存在一些不良医生诊疗行为，而某些医疗纠纷的发生均是医生行为子系统出现的导向偏倚，如医生的机会主义行为。医生的机会主义是指在医生和患者之间信息不对称的情况下，由于经济人的自利性，医生利用自身掌握的医疗信息优势而欺骗患者谋取私利的行为[27]。当前医患关系的紧张与医生的机会主义行为有一定的关联性。由于医患之间严重的信息不对称，部分医生为了追逐经济收益，利用其在医疗技术方面的优势向患者提供超过患者医疗卫生服务需求最大化的诱导需求，增加了医疗卫生服务整体的费用，也加重了患者就医的经济负担[27]。同时也存在部分医生为获得个人额外收益，与药商之间相互建立利益关系而收取药品回扣的机会主义行为[28]。经常性的机会主义行为将导致患者对医务人员的不信任感增加，并进一步恶化了医患双方关系。
5结论
基于社会生态系统理论视角，医患关系紧张的原因主要归因于宏观系统下经济投入不足、相关制度不完善等，以及中观系统下部分媒体引导不正确的舆论导向、医疗机构运行管理机制存在问题等原因。另外，微观系统下医患之间缺少有效的沟通和医生的机会主义行为也是造成医患关系紧张的主要原因。若构建和谐诊疗环境和医患关系，需协同分析医患关系所处情境，着力改变对医患关系造成影响的宏观、中观、微观子系统因素，通过各子系统因素的协同发展，才能有效促进医疗环境平衡以及医患关系的有效改善。
作者:刘伟 梁立波 陶思怡 宋韦剑 薛羽芯 孙明雷 赵娟 王晨 邹丹丹