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摘要:伤医事件是医患矛盾的极端行为，除了运用法律手段维护医护人员、严惩少数犯罪人员外，我们应该反思一下医患矛盾形成的原因，从根本上来预防和缓解中国的医患矛盾。笔者用经济学的原理阐明病人和医生的关系是主体和的关系，医患双方的信息是不对称的。从供方角度应加强医德教育，培养与患者的沟通技巧，保护患者的尊严、隐私、保密、自主权;从需方角度要树立正确的健康观和生死观，尊重医生人格尊严，理解自己是健康的第一责任人。影响医患信任的因素还有伦理、政治和医疗保险制度等。我国《基本医疗卫生与健康促进法》的通过为未来建立包容和谐的医患关系提供了法律的保障。
关键词:医患矛盾;主体关系;基本医疗卫生与健康促进法;健康中国
正值国家《基本医疗卫生与健康促进法》通过之际，发生了北京民航总医院杨文主任遭到患者家属持刀伤害致死的严重刑事犯罪事件，嫌疑犯将要受到法律惩处。为保障医师的执业安全，最高人民法院等五部委在2014年曾出台《关于依法惩处涉医违法犯罪维护正常医疗秩序的意见》，《刑法修正案(九)》均将“医闹”入刑。医疗卫生机构的执业场所已明确为公共场所。凡是扰乱公共场所秩序、危害医疗卫生人员人身安全、侵犯人格尊严者，均可适用《中华人民共和国刑法》第293条，确定为寻衅滋事罪和威胁公共安全罪的都要依法追究刑事责任。《基本医疗卫生与健康促进法》第57条明确指出:“全社会应当关心、尊重医疗卫生人员，维护良好安全的医疗卫生服务秩序，共同构建和谐医患关系。医疗卫生人员的人身安全、人格尊严不受侵犯，其合法权益受法律保护。禁止任何组织或者个人威胁危害医疗卫生人员人身安全，侵犯医疗卫生人员人格尊严。国家采取措施，保障医疗卫生人员执业环境”。主席曾对卫生工作有过指示:“你们对待医生的态度就是对生命的态度，要爱护尊敬他们”。保障医护人员的安全就是对其他患者生命的保护。伤医事件是医患矛盾的极端表现，除了用法律手段维护医护卫生人员安全、严惩少数犯罪人员外，也应该反思一下医患矛盾形成的原因，从根本上来预防和缓解我国的医患矛盾。用法律的手段，依法治理新时期的基本医疗卫生工作和医患关系，将“健康中国”的建设由医患双方来共建共享。
1主体和的关系
在经济学上病人和医生的关系是主体(Princi-ple)和(Agent)的关系。病人是“主体”或称为“委托人”，而医生则是病人的人。病人就医时将他或她的发病情况和症状告诉医生，并授权医生为其做出重要的临床治疗决策，这是一种依赖于“”的博弈论概念。由于医生与病人之间对医疗服务的信息是不对称的，也就是说医生是受过多年临床专业训练的，对患者所罹患疾病的发生、发展和预后，以及各种可供选择的药品、治疗方案是非常熟悉的。而患者一般来讲对医学知识是知之甚少或者是一知半解的。当病人不能完全理解医生的行为做出临床决策时，处于主体和关系的医患双方之间就会出现一些问题和矛盾，特别是在医生没有完全与病人充分交换信息、耐心解释情况时就会造成相互不理解，甚至发生误会和冲突。但人角色的医生有时可能会遇到这样的情况:患者坚持要求住院、转院、或指定索取特殊药品、检查项目不能得到满足时，就会与医生发生争执，试图让人(医生)做出委托人(患者)想要做的事，而这些不合理的要求在很多情况下是很难执行的。医患之间需要建立一个诚实的委托－关系对解决信息不对称的问题是十分重要的。尽管绝大多数的医务人员能忠于职业道德，发扬救死扶伤的精神，但也并不是所有的医生均能成为患者的完美人。医德(MedicalEthics)教育的一个重要作用就是鼓励形成这种诚实的行为［1］。
2维护医患双方的人格尊严
《基本医疗卫生与健康促进法》指出:“禁止任何组织或者个人威胁危害医疗卫生人员人身安全，侵犯医疗卫生人员人格尊严”。2000年世界卫生组织在世界卫生报告中提出了“卫生系统改善绩效”的口号。卫生系统的绩效有3个方面的表现:一是改善人群的健康，二是卫生系统的反应性(Responsive-ness)，三是对疾病的经济风险的保护。报告中提到“健康的另一个问题是疾病本身和医疗保健也会威胁到人们的尊严和他们控制自己所发生的事情的能力”。反应性包括对患者的尊严、隐私权、保密性和自主权4个方面。反应性的各种表现会造成对“个人尊严和自主性的损害，以及疾病带来的恐惧”。(1)所谓尊严是指尊重人的尊严。在实践中，我们不能轻视患有遗传基因的罕见病患者，也不应该歧视或羞辱患有传染病的患者，因为这会侵犯基本人权。同样在老年护理或临终关怀中也应该体现对老年人的道德尊严观念，让他们获得有尊严的照护和死亡;(2)患者对自已的健康状况有权隐私，个人的健康信息不能公开;(3)保密性是决定谁有权获得个人健康信息的权利。医生或医院应负有对患者或健康人的健康信息保密的责任;(4)自主权是指患者有参与自己健康的选择权利，包括医生对自己治疗方法的选择。此外，对患者群体而言，还要包括:(1)对急症患者应该立即关注，在非急诊情况下也应有合理的等待时间;(2)建立有足够质量和空间的便利的医疗设施和医院伙食;(3)接受社会支持网络，包括家庭和提供照顾的个人或组织;(4)自由选择医疗服务提供者或服务机构。当我们回顾世界卫生组织的观点时，可以看到医患双方都需要给予尊严的对待。
3影响医患信任的伦理和政治因素
新一轮的医药卫生体制改革已进行了十个年头。在总体设计和五大体系改革中已取得了巨大的成就。但还面临着很大的社会挑战，医患矛盾和医患信任(Patient－physicianTrust)就是其中的一个问题。“医闹”则是对医生和医疗机构信任危机的极端暴力表现。医患信任是一个全球性的问题，大部分法治国家发生医疗纠纷后医患双方都是寻找律师通过法律诉讼解决的。有文献报道中国正经历着一场广泛而深刻的医患信任危机［3，4］。表现在病人和医生之间的关系越来越暴力和紧张。信任危机是国际上普遍存在的，无论是发达国家还是发展中国家，信任不仅表现在人际关系，如病人和医生的信任关系，也可以表现在社会生活方面。病人对医生是否信任，对中国未来发展高质量的医疗服务也是不可缺少的。我们需要发展以信任为导向的生命伦理学的一些关键理论、方法论和哲学要素。将信任视为像自主和公正这样的核心规范一样重要，并且可以作为一个强有力的理论框架。发展以信任为导向的生物伦理学的理论框架。“以基层为重点，以改革创新为动力，预防为主，中西医并重，将健康融入所有政策，人民共建共享”这38个字、6个方面的新时期的中国卫生工作方针是以人民的生命和健康为中心的。在医疗卫生服务中应该以人为本、以患者为中心，由以治病为中心向以健康为中心转变，有利于提升人民群众全生命周期的健康水平。我国新时期的卫生工作方针是保障医患信任关系的政治基础，“健康中国”需要医务人员和患者共同来创造。根据医患矛盾的调查，很多情况是由于医务人员和患者之间缺乏沟通造成的。如医疗保险制度在执行总额控制或按疾病分类支付制度改革中，每当年底时由于医院担心医保总额超支，严格控制医保患者入院，转而多收外地病人或自费病人。在试点实行按疾病分类前瞻性支付方式时，也会发生医院偏向于接受并发症较少的患者，对可能超支的疾病编码就会拒收或转院，从而造成医患矛盾。
4.1发扬大医精神
做一个医生最重要的是对患者要有爱心，即所谓的“医者仁心”。1927年建立上海医学院的颜福庆院长一生的训诫是:“正其谊(义)、不谋其利，明其道、不计其功”，在他建立的红十字会总医院的院训是“病人至上”(摘自上海记实记录片《大师》)。主席教导我们要“救死扶伤，发扬革命人道主义”。“以患者为中心”是每一个医务工作者应有的职业精神。
4.2开展医德教育，培养与患者的沟通技巧
对医院的医务人员无论是在住院医师或专科医师的规范化培训中均要将人文科学、社会学、伦理学的教学内容列入培训教材。医德教育应该是一种终身的教育，尤其在毕业后教育和继续教育。很多医患矛盾是源于医生和患者之间缺少思想沟通造成的，从而形成误会，不断加深。殊不知在医患沟通中双方的信息是不对称的。医生了解患者所患疾病的自然史，而患者或家属对病情知之甚少，因此，作为医生就要耐心地说明。医生往往由于工作任务重，没有时间向患者仔细地讲解，由此造成矛盾。因此，医患之间的沟通既是一门科学，也是一门艺术，需要给医生一些卫生管理学和组织行为学的知识。
4.3树立正确的健康观和生死观
人的生老病死是一种不可抗拒的自然规律。很多人往往会引用一百多年前长眠在纽约东北部特鲁多医生的墓志铭来说明医生的作用是有限的，“有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰”(Tocuresometimes，torelieveoften，tocomfortalways)”。1948年，世界卫生组织将健康定义为“一种完全身心健康和社会幸福的状态，而不仅仅是没有疾病”。健康不仅仅取决于医疗保健，人的健康状况至少受到6个方面的因素影响，包括临床、心理、体格、精神、宗教、社会。随着现代医疗技术的发展和生活水平的提高，人的期望寿命和健康期望寿命会不断增加，但是不可能是长生不老的，需要人人树立正确的生死观。在死亡面前人人平等，并不是患者有钱就一定能够治愈百病。如果没有达到延长生命的目的就迁怒于医生和护士，甚至造成伤医事件，这是绝对错误的。“健康中国行动”明确告诉我们，每个人是自己健康的第一责任人，人的健康除了遗传因素、医疗卫生服务等因素影响外，主要是由个人的生活行为所决定。很多慢性病患者由于既往不重视个人的饮食习惯，吸烟、饮酒、高盐、高脂、高糖食物容易引起高血压、糖尿病、心血管病、高血脂、高尿酸症。医院在进行健康教育时不仅要开出健康的处方，对教育患者树立正确的全生命周期的健康观和生死观也同样是不可缺少的。
4.4加强风险防范和医院法制建设
如何合理利用医疗保险制度来促进和谐的医患关系是值得研究的。由于我国大部分地区住院医疗服务是可以享受到医疗保险报销的，而门(急)诊服务如果实行的是板块式的个人账户报销的地区，在急症观察室的费用就要由个人负担，如果迟迟不能入院，或看病费用贵的话就容易形成医患矛盾。其他如急救不及时、医院推委病人、发生医疗差错等，多会激发矛盾，这些都需要从医保支付和医疗管理制度上来防范医患矛盾的风险。对个别医患矛盾激化造成的伤医事件，需要早期发现、早期预防、密切监控，并加强一系列的风险防范措施。医院需要制定各种应急预案。在急诊部组织保安值巡，但也没有必要采取极端的过度措施。以前曾有照片报道医生戴上头盔，医院入口设立安检装置的现象。笔者认为这种情况没有从根本上解决医患矛盾，反而会加剧医患的对立情绪。在全球范围内还没有见到过哪个国家的医院门口设立安检装置。2018年12月全国人大常委会表决通过了《基本医疗卫生与健康促进法》，并将于2020年6月1日起实施。该法针对“医闹”事件屡禁不止做出明确规定:“全社会应当关心、尊重医疗卫生人员，维护良好安全的医疗卫生服务秩序，共同构建和谐医患关系。医疗卫生人员的人身安全、人格尊严不受侵犯，其合法权益受法律保护。禁止任何组织或者个人威胁、危害医疗卫生人员人身安全，侵犯医疗卫生人员人格尊严”。报告公安系统及时迅速处置突发性医闹事件，并实施正当的防卫。对违反规定，扰乱医疗卫生机构执业场所秩序，威胁、危害医疗卫生人员人身安全，侵犯医疗卫生人员人格尊严者，构成违反治安管理行为的，依法给予治安管理处罚。对于医闹事件，医院和广大的医务人员应该拿起法律武器，有力地捍卫法律尊严，捍卫自己的权利和人身安全。在当前2020年肺炎疫情中，广大医务人员夜以继日连续奋战，有的医护人员不幸感染，甚至献出生命。就关心爱护参与疫情防控工作的医务人员专门作出重要指示，强调医务人员是战胜疫情的中坚力量，务必高度重视对他们的保护、关心、爱护，从各个方面提供支持保障，使他们始终保持强大战斗力、昂扬斗志、旺盛精力，持续健康投入战胜疫情斗争。广大患者从心底里感激援鄂四万余名的白衣天使，让这种大爱无疆的精神永放光芒。
作者:胡善联 单位:复旦大学公共卫生学院