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摘要：医患会话研究是研究医患矛盾和医患关系的关键，从社会学和语言学的视角，对国内外的医患会话研究进行了梳理。社会学和语言学视角对会话的分析有很大的差异。社会学家是研究如何进行会话，认为会话能透视社会生活，而语言学家则研究语言如何建构以产生会话，认为作为社会生活资源的会话可以帮助发现语言的本质。医患会话研究还应该拓展到认知神经科学、心理学和医学领域。只有更好地开展医患会话的研究才能指导医生的会话策略，提高医患沟通能力，改善医患关系。
关键词：医患会话，话语分析，系统功能学
在一个特定群体中或整个社会中围绕着一个主要话题、争论或主旨所进行的一切谈话和写作称为会话［1］。学者们都在不同的时期，运用不同的方法，从各个侧面去探寻和描述语言的工作机制。会话研究开创性的工作始于20世纪六七十年代的美国社会学家，如早期的会话研究者Sacks、Schegloff和Jefferson等，他们采用实证的方法，结合民族方法学的理论发现会话规律。20世纪70年代Byrne和Long进行了关于医患关系的开创性研究，他们基于2500份医疗治疗录音，出版了DoctorsTalkingtoPatients一书，书中仔细地分析了医疗诊治的各个阶段，并对每个阶段的医生行为特征作了详尽研究。随着对诊疗质量要求的不断提高，医患会话受到了越来越多的关注，由此对医患会话的研究也大量展开。
1医患会话概述
作为机构性话语的一个重要组成部分的医患会话，被视为两个最基本的治疗要素之一，即通过会话不但能建立良好的医患关系，促进医患交流的有效进行，而且能起到治疗疾病的作用。具体地说，通过有效的会话能提高患者对诊疗的理解并产生正效应，也能促进患者更好地执行诊疗方案，医患会话的效果常常直接关系着患者的满意度。国外的医患会话研究成果颇丰，研究者重点从社会学尤其是话语分析和语言学视角对医患会话进行了描述性和实证性研究。我国的医患会话研究则起步较晚，从CNKI检索结果看，包括期刊文章，硕士、博士论文尚不足100篇，研究成果还不多，大多借鉴了国外的研究视角和方法，内容主要涉及会话的语言技巧，医患角色关系对医患会话的影响，和医患会话的语言特征等。社会学和语言学视角对会话的分析有很大的差异。社会学家研究如何进行会话，认为会话能透视社会生活，而语言学家则研究语言如何建构以产生会话，认为作为社会生活资源的会话可以帮助发现语言的本质。
2社会学视角的医患会话研究
从社会学视角对医患会话进行的研究占相当大的比例。社会学视角下的医患会话研究主要归纳为过程研究和微观研究。
2．1过程研究
过程研究用定量分析对患者的行为进行编码和分类，进而对医患交际过程进行社会心理分析，研究医患言语行为对诊疗过程的影响，如有学者把医患会话的过程分为八个阶段，并对每个阶段的医患交流提出建议。随后，他们建立了更详尽的会话分析系统，包括39个范畴：社会情绪（15个范畴）和焦点式任务（24个范畴）。有学者提出了“12类人际互动行为编码”，使得研究者在不需要录音机的情况下仍然可以对会话实时编码。编码系统经历了不断的进步和改进，逐渐适运用于二元会话和医患会话中的具体内容。分类和编码的研究途径，使得医患会话研究更精准和全面，但分类和编码标准的规范化还有待更多的实验验证。规范的分类和编码标准能增强研究的效度和信度，也能使医患会话的研究向纵深发展。我国医疗纠纷不断升级，医患关系紧张，医患矛盾一直处于亟待解决的阶段，因此对于医患会话的研究非常重视。但我国的医患会话研究仅有少量涉及会话的具体过程和内容。在过程研究上，候胜田等［1］把医患沟通分为六个阶段：预备、融入、互动、教育、商定、维系，称之为“6S延伸医患沟通模式”。宴梦灵等［2］对医生交互模式的细分维度进行了探讨，并验证了信息交互模式和情感交互模式与患者满意度的关系，其新颖之处在于从心理学视角在医患沟通中引入了情感因素。我国从社会学视角的医患会话研究总体上还比较宽泛，以定性研究为主。内容集中在如何提高医务工作者的语言技巧和培养医学生的沟通技能。在实证研究方面，牛利［3］和周倩慧等［4］都提取了真实的语料进行研究，前者运用话语分析理论，建立小型医患话语语料库，对医患门诊会话的宏观整体结构进行了研究；后者收集801份医患纠纷案例，并结合访谈研究了医患纠纷调解委员会解决医疗纠纷的情况，建议法律赋予医患纠纷调解委员会一定的调查和鉴定权。
2．2微观研究
微观研究是就医患会话中主体某一项特征如动机、性格、焦虑度、直觉、满意度、性别、文化等进行实证研究，探究医生和患者在交际过程中的交际细节，揭示医患会话的特征，以及影响这些特征的潜在因素。国外的医患会话微观研究涉及话题广泛，如Petrocchi［5］通过实证研究指出，医生和患者的相互信任是良好医患互动的核心，直接影响医患沟通中的相互行为；Dorothee等［6］通过视频记录医生和癌症患者的会话，研究医患会话对癌症患者精神状态的影响，以及会话在确诊癌症中的作用。医患会话过程也是患者文化背景和医学交流的过程，因此文化因素对医患会话产生的影响也备受关注。如Claramita［7］研究了在医患交流中的文化敏感性，指出医生和患者都是独立的个体，医患间存在文化的困境。此外，国外对医患会话跨文化差异的研究比较多，通常的观点是文化和种族因素是良好医患关系的障碍，相比同一文化的医患交流，不同文化间的医患交流情况复杂，常存在更多的误解、抱怨和不满，其产生的原因主要是医患双方种族背景的差异，影响了交流的方式、人格特质、交流的目的和技巧，从而导致了接受医疗治疗和卫生结果的较大差距。针对文化或种族差异引起的沟通障碍，不少学者也提出了解决的方案，如Phillips等［8］提出用短信的方式提高不同种族的患者与医生的交流。也有研究者认为，种族对某些患者的影响是很小的，相反医生的交流方式对诊疗的影响更大，如Adams等［9］认为，医生与患者的交流方式在针对非洲和拉丁美洲裔的患者治疗忧郁症中起到了更重要的作用。我国的学者几乎没有进行医患会话的跨文化研究，只是关注了同一文化下文化因素对医患言语特征构建的影响。国外在医患沟通交流技能上的研究也不少，但研究的角度比国内要细致，多从微观研究的途径，从一个角度研究如何提升医患会话中的沟通技能，如Kee［10］通过患者的抱怨，从言语、非言语、信息量和态度（尊重和同理心）的角度，研究医患沟通中的交际失误，从而为良好医患沟通提出指导意义；Ortiz等［11］提出通过辅助医疗如针灸、冥想、触摸治疗、正念等促进医患沟通。国内的医患会话微观研究多从会话分析的角度，结合语言学和心理学等学科知识，研究医生的多样角色，考察医生给出治疗建议的方式、患者的回应方式以及此阶段医患互动的特征等重要问题；对会话模式的研究，如杨子等［12］研究医患会话相邻话轮后提出并列、并行、分裂、扩展、合作等八种类型，而非相邻话轮是隐身、代言、竞抢三种类型；揭示医患双方在任务和计划不同，体现权势和专业知识的不对等，特别是有互动窘境的医患会话中，如何形成社会结构。国内外在医患会话微观研究上存在较大差异，主要体现在研究的广度上。国外微观研究选取的视角广泛，从文化、心理、社会关系等多方面进行研究，而且在每个研究方向上集中一个点展开，这是我国学者需要学习和借鉴之处。尤其我国不但要做国内国外文化差异对比的研究，还应该展开国内少数民族差异的对比研究。
2．3“患者为中心”的医患会话研究
国外的学者展开了大量关于“患者中心”的医患关系研究。例如，McMullen等［13］提出要建立新的系统，使用新的工具帮助以患者为中心的医疗管理，同时要提高患者医疗管理的相关知识。Tsimtsiou等［14］研究认为，患者的态度是患者为中心的医患交流的关键。Eijk等［15］建议在对待帕金森氏疾病的患者，要从以医生为中心的医患关系，转为以患者为中心。在“患者中心”各领域的研究中，对患者满意度的研究，是国外学者研究的一个重要角度。Boquiren等［16］对患者满意度的研究后发现，评估的目的决定了测量患者满意度的方法，因此他们建议用多种测量方法根据不同的目的对患者满意度进行测量。我国学者也有以患者为中心进行研究的，如Wu等［17］发现患者的病症严重程度会对良好的医患交流和医患关系产生影响，患者的病症越严重，与医生的交流就越困难，与医生的关系亲密度就越低。患者是医患会话的主体，也是影响医患沟通质量的关键因素。医患的纠纷和矛盾往往是患者没有达到预期目标或患者在就诊中满意度低导致的，因此“以患者为中心”的诊疗模式是良好医患沟通的迫切需要，对此的研究也应该是学者们要多加关注的领域。
3语言学视角的医患会话研究
3．1系统功能学视角
医患会话特殊的语言特征引起了不少语言学家的兴趣。从语言学途径研究的医患会话重点是，分析会话交流策略和影响会话发展的变量（性别、年龄、社会地位等）。语言学途径的医患会话分析主要从系统功能语言学和语用学的角度研究。系统功能语言学是“适用语言学”，基本观点包括“元功能”的思想。“元功能”指语言的概念功能、人际功能和语篇功能，他们分别通过概念意义、人际意义和语篇意义表达。从系统功能语法的视角，有学者从概念意义、人际意义和语篇意义分析词汇语法和语义范式，揭示医患会话的语言特征。人际意义是研究医患会话的重要途径，研究的重点是医患会话中意义的交换。从人际功能的语气、语言功能、评价等方面分析医患双方充当的不同角色和信息交换功能的特征。一些学者重点研究了医患会话中的医生提问，他们指出，医患会话是通过医生的提问来完成系列的信息交换，包括假设性提问、直接或中立提问、自由选择提问、命令式提问和选择性提问。医生根据不同程度的信息需求，和对患者回答情况的推断以及患者回答能力的评估，选择不同的提问方式。我国对医患会话中医生提问的研究很少，罗茜［18］通过对200例真实医患会话语料的分析，研究了医生对一般疑问句、特殊疑问句、选择疑问句的选择情况，提出了一般疑问句是我国医生最常使用的提问形式，同时也研究了中医科医生提问的特征。对医患会话的语言特征进行分析的还包括谭晓风［19］，他对门诊医患会话的语言特征做了分析，验证了功能语言学研究医患会话的可行性；武宜金等［20］从人际功能的视角以4小时的医患门诊会话录音为语料，围绕小句言语功能、语气系统和情态系统三个方面对门诊医患会话进行语篇分析，指出医生的言语多以获取信息功能的问句和提供诊断信息的陈述句为主；邹云敏等［21］针对医患问诊言语打断的实例进行分析，指出言语打断对人际功能的影响可以二分为“合作性”与“干扰性”。此外，还有学者对医生在会话中的权势地位进行研究，如李宁［22］通过对《豪斯医生》中医生和患者会话的分析，来揭示医患会话中责任情态所表达的人际意义，指出说话者由于社会地位、身份和具体语境等因素的不同，通过使用不同量值的责任型情态和不同的语调来表达命令、强烈要求、建议、减轻责任、权威性和确定性等人际意义。陈海庆等［23］对医生和患者会话中的言语行为进行分类比较与分析，进而揭示医院门诊医患会话中的权势关系；高文艳［24］比较宽泛地谈论了医患会话中的权势关系。Halliday的语言是根植于社会意义的观点，使对社会中交流的语言的研究更有理论基础和意义。
3．2语用学视角
语用学是研究符号或语言词句与其使用之间的关系的学科，它研究在特定情景中的特定话语，研究如何通过语境来理解和使用语言。因为语用的研究方法和范畴很适合研究会话，因此国内的不少学者从语用学的视角研究医患会话。从合作和礼貌原则展开研究的，刘琦等［25］提出了基于语用视角下的医患会话原则：量准则、质准则、相关方式准则和态度准则；李静［26］的语言规范三原则；刘兴兵［27］运用礼貌原则格莱斯合作原则，构建了医患会话的合作原则，提出了医患关系改善的建设性意见；陈德喜等［28］的医患会话的合作原则，以及恰当把握敏感话题和对话轮及打断现象的分析等。从模糊语和委婉语理论展开研究的，如孙飞凤等［29］研究了医患模糊限制语的特点和使用理据，认为模糊限制语是双刃剑，既会维护面子，实施礼貌策略，也会成为实施不礼貌的工具；夏玉琼、赵茜和刘丽华从模糊语、礼貌用语和冲突话语角度进行的医患会话语用研究；梁雪清研究了在会话中如何有效地使用委婉语。从话轮的打断、修正和回述等理论研究的，如于国栋等［30］运用回述理论，揭示其在产前检查会话中的作用；马文等［31］研究了汉语医患会话中话轮自我修正，提出医患双方通过使用不同的修正策略，来表达自己的认知立场；张帅［32］对医患门诊会话中回声问的语用修辞功能、序列结构和语言特征进行了分析，从现有文献看，国内从语用学视角展开的医患会话研究要远多于从系统功能语法视角的研究，尤其缺乏大量的实证研究。我国的医患会话研究有着鲜明的特点，这一研究领域对提高医生的医患沟通能力，改善医患关系有着非常重要的意义，因此以汉语为语料的我国医患会话的言语特征研究亟待丰富和深入。
4讨论
从现有文献来看，国外的学者从社会学和语言学的角度对医患会话展开了较深入的研究，既有定性研究又有定量研究，尤其是对定量研究作了大量的工作，数据翔实、调查全面，分析结果具有很强的应用价值。在理论研究方面，主要从话语分析的角度和系统功能语言学的角度研究成果颇丰，既有宏观研究又有微观研究。我国的医患会话研究起步较晚，远远落后于国外，从20世纪90年代后半期才开始有论文和专著发表。研究的领域虽然也涉及了社会学、语言学，但研究的深度和广度还远远不够，更多的只是对语言技能提高的宽泛而表浅的宏观研究。也有运用国外语言学理论如语用学、话语分析和功能语言学对医患会话进行探讨的，但数量很有限，而且研究的深度也需要提高。尤其在实证研究方面，已有的实证研究收集的语料很不充分，缺乏对实践的指导意义。只有更好地开展了对汉语医患会话的研究才能指导医生的沟通能力，改善医患关系。中医科医生的言语特征研究也是一个很有价值的领域，对推动中医学科的发展有着非常积极的意义。虽然会话研究的对象是言语是语言，但研究不能仅停留在语言本身，还应该研究使用言语的人和环境，因此医患会话研究应该拓展到更多的领域，如认知神经科学、心理学和医学等，医患会话的研究极具理论价值和实践价值，亟待更多学科的合作拓展其广度和深度，以此促进医患间良好的沟通和提高诊疗的效果。
作者:罗茜 冯正直