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摘要：目的，研究与分析病案管理对医患关系的影响效果。方法，回顾性调查于2016年12月至2018年12月在深圳华侨城医院因病案管理不当而引发医患纠纷的12例具体病例，分析其发生的具体原因，并针对发生的原因制定相应的解决方案。结果，出现医患纠纷的主要原因包括：患者对医生有过高的期望值、不对等的医患关系、病案资料不够完整、滞后的病案立法，以及医护人员法律意识淡薄。结论，为更好地解决医患纠纷，缓解紧张的医患关系，医院在病案管理工作上，要有针对性地进行，应提高管理病案的质量[1]。
关键词：病案管理；医患纠纷；医患关系；档案管理
病案是指规范记录病人疾病表现和诊治过程情况的档案，其客观、完整、连续地记录了病人的个人详细信息，治疗过程、病情变化、治疗效果以及预后和转归，是医疗教学的基础资料，由医疗机构的病案管理部门统一进行保管，主要保存形式有纸质版、电子文档、影像学检查胶片以及病理切片。病案不仅极大地促进了医疗事业的发展，而且在法律层面上具有很大的价值，一旦发生医疗事故，病案可以作为有力的证据，在解决医患纠纷的过程中，起着至关重要的作用。
1资料与方法
第一，基本资料。调查于2015年12月至2018年12月在深圳华侨城医院因病案管理不当而引发医患纠纷的12例具体病例，其中男性患者为8例，女性患者为4例，平均年龄为（34.5±3.5）岁。一般资料无明显差异（P>0.05）。第二，方式。回顾性分析因病案管理不当而引发医患纠纷的具体原因，并针对发生的原因制定相应的解决方案。第三，指标观察和评价。观察分析患者对医生有过高的期望值、不对等的医患认知、病案资料不够完整、滞后的病案立法以及医护人员法律意识淡薄等原因引起医患纠纷的具体例数，并计算其在总例数中所占的比例。第四，统计学方式。将本文结果输入到统计学软件进行统计和分析，结果以P<0.05表示时说明存在对比价值，具有临床统计学意义。
2结果
参与本次调查的12例病案中，因病案管理不当而引发的医疗纠纷，患者对医生有过高的期望值所占比例最大，其次为病案资料不够完整，医护人员法律意识淡薄所占比例最小，见表1。
3讨论
3.1病案管理不当而引发医患纠纷的具体原因
第一，患者对医生有过高的期望值。患者在就医的过程中，往往对医疗质量期望太高，对医生的要求太高，从而忽略了疾病的复杂性，忽略了可能发生的医疗风险，认为所有的疾病医生都能治好，所有的病痛医生都能为其解除，一旦治疗效果与其所期望的效果达不到对等时，便会产生心理落差，会认为是医生没有认真负责地救治，因此当发生危险时便会将责任全部推卸给医护人员，这是产生医疗纠纷的主要原因[2]。第二，不对等的医患认知。患者对医学知识的认知水平与医护人员对医学的认知水平有非常大的差距，因此在临床上，针对患者疾病的治疗过程中，患者总是期望花最少的钱就能减轻自身疾病所带来的痛苦，在最短的时间内就能获得最好的治疗效果，但是由于临床上大多数疾病的发展过程及病因都极其复杂，因此，患者的治疗效果经常事与愿违，这种不对等的医患认知便对医疗纠纷的发生产生了影响。第三，病案资料不够完整。病案中患者的个人信息以及从就诊开始的诊治过程、治疗方法、护理方案以及出院信息等的记录不够完整、不够详细，影像学检查以及病理等资料保存的不够详尽，病理书写不够规范、不够及时等。一旦特殊情况出现，患者进行调查时，医护人员不能及时地提供完整而准确的病案，此时便会使患者产生怀疑等不良情绪，从而影响医患关系。第四，滞后的病案立法。目前医疗界，针对病案管理的法律资料较为匮乏，针对医院病案管理的法律制度不够完善，病案管理工作的很多环节都存在较多的漏洞，如病案的录入、复核以及打印等程序。为了安全而合法地保障病案管理工作的进行，必须尽快完善相应的法律法规[3]。第五，医护人员法律意识淡薄。虽然医疗的全过程被病案法制化管理贯穿，但是医护人员关注的重点多为科研价值，进而忽略了病案相关的法律意识，以至于降低了病案记录的真实性，甚至出现病案虚假的情况，这就难免会引起医疗纠纷。
3.2预防医疗纠纷的病案管理方法
第一，完善病案管理系统。随着医疗技术的不断发展，传统的病案管理模式已经不能保证医院病案管理工作进行的顺利性，为满足医院发展的需求，应该使病案管理模式越来越先进，越来越严格，应该加强对病案的管理，如加强书写病案的质量。病案是医疗制度的重要组成部分，病案书写的质量直接体现了一个医院的工作态度、医疗水平、业务能力、管理质量的高低。针对病案的审查和评估，既要针对病案本身制定衡量标准，也应该使检查的制度更加规范。例如，应该规定在几个小时内将首程记录完成。因医师工作较忙，通常病理书写不及时，或很多内容由实习医师完成，因此当发生意外需要对病案进行封存时，便会在各方面处于被动。因此一定要根据制定的规范和标准，及时指出病案中存在的问题，并及时针对病案中出现的问题进行纠正和修改。不能把病案的检查工作放在患者出院以后。应是医务人员的责任心不断加强，是病案书写的质量得到不断的提高[4]。第二，使病案管理过程得到加强。针对病案资料的管理，一定要加强对病案过程识别、过程控制以及过程管理的重视，使病案的透明度得到增加，进而为患者提供更好更多元化的服务。使病案的公开化和透明度得到保证和提高，确保病案书写过程中，所有信息必须真实、准确，并且对其进行及时的记录。使病案的质量得到提高，不怕任何人的核查。将病案管理的条例对外公开，通过与患者及其家属的及时沟通，使其对自己的病情发展以及治疗方法充分了解，一旦出现意外事故等突发情况，患者及其家属可以对医生做出的决定充分理解，避免误会的出现。并可将治疗过程中患者的病情、治疗方案、各项收费以及用药情况等信息告知患者及其家属，使医患的误会和冲突从根本上得到解决。此外，为使医患关系更加和谐，避免出现虚构造假病案的情况，病案管理过程中，应该加强对病案的检查及监督[5]。第三，及时封存病案。一旦有医疗事故发生，在鉴定的过程中，患者及其家属经常会提出复印病案的要求，但是由于医护人员为了避免出现不规范的情况，而对病案进行反复研究，以此增加患者的等待时间，使患者产生不满。因此，在日常管理病案的工作中，一定要加强监督病案的规范化书写，对病案进行第一时间的复印及封存，提供封存病案的时效性[6]。第四，提高医务人员法律意识。医务人员法律意识浅薄是发生医疗纠纷的主要原因，为避免出现医疗纠纷，医务人员一定要积极认真地对于医疗相关的法律知识进行学习，明确认识疾病，重视病案资料的法律凭证作用。医务人员一定要防止出现泄露病案信息的现象，应使医务人员保护患者隐私权的观念得到加强，如患者在住院期间，医务工作者一定要保护好病案，在任何情况下，不能让其他人翻阅或者盗取病案。为避免这一现象的发生，可以通过在病房内的病案车上进行加锁处理。当有需要借阅病案时，应该对其身份进行严格的检查，避免出现张冠李戴的现象。除此之外，为使网络系统的安全性得到提高，医务人员应该签署保密协议，任何人不得泄露患者信息。医院应该积极准确地借助有关法律知识及时地记录病案，充分结合医疗与法律思维来提高病案管理的工作质量。第五，保证病案资料完整性。医院对病案进行管理的过程中，一定要加强对资料完整性的保证，并针对具体情况制定出合适的管理体系，提供病案的准确性，降低病案损毁率。病案是信息化建设的重要组成部分，在医疗、教学以及科研过程中具有重要的意义，可以为医疗管理、医保付费以及制定卫生政策等提供可靠而科学的参考依据。病案管理过程中借助信息化手段，可以使病案资源得到最大程度的共享，使病案管理的效率得到提高，使资源浪费现象得以避免，使医务工作者对患者所有的诊治过程可以更加充分地了解，使医疗负担得以减轻。综上所述，通过研究，可以发现病案管理对医患关系具有重要的影响。在病案管理工作中，很多原因都可能会引起医疗纠纷。因此，为避免发生医疗纠纷，使越来越紧张的医患关系得到缓解，提高患者对临床工作以及医务人员的满意度，提高医院对患者的服务水平，在管理医案的过程中，必须采取积极有效、科学透明的管理制度。
参考文献：
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[3]林博.病案管理中存在的医患纠纷隐患与改进策略[J].世界最新医学信息文摘，2019，19（22）：203+205.
[4]衷健赟.精细化管理模式在病案室病案管理中的应用价值[J].医疗装备，2019，32（5）：35-36.
[5]鄂雪梅.病案管理的现状与医疗纠纷的防范[J].世界最新医学信息文摘，2018，18（34）：208+213.
[6]陈晓瑜，凌春艳.病案管理中存在的医患纠纷隐患与改进策略[J].影像研究与医学应用，2018，2（16）：237-238.
作者:曾雪梅 单位:深圳华侨城医院
