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［摘要］从社会人群影响医患关系的角度出发，梳理归纳了负面情绪的高传染性、正向引导的高阻滞性、伤病负担的高代价性、社会认同的高聚集性、就医行为的高便捷性等五个关联属性，简要探究了医疗费用过快增长、患者满意内容构成、医疗矛盾冲突解决、就医行为选择改变等四个关键问题，进而有针对性地提出了平抑医疗费用增长动机、调整患者满意构成要素、制定医疗纠纷解决机制、建立就医行为选择策略等对策建议，以期通过社会因素的利好影响带动医患关系的有力改善。
［关键词］社会人群；医患关系；医疗费用；患者满意；就医行为
每个社会人都是潜在的患者，每个患者都归属于社会人群，所以说社会人群就是单个患者背后隐性的坚强支持。研究探讨社会人群对医患关系的影响，有促于揭示社会因素影响医患关系的作用机理、强化社会理论认知，有利于阻断医疗负性事件的恶意传播、弱化社会不利影响，有助于形成患方在医疗服务中的共性规范、同化社会就医行为，有益于改进医疗卫生行业的管理模式、优化社会公共服务，进而全面推进构建和谐医患关系。
1社会人群影响医患关系的关联属性剖析
1.1负面情绪的高传染性
医疗负性事件一般会对医患双方都产生负面情绪，但对患方的影响更为深刻且有可能是终身影响。单个患者的负面情绪会随着人际交往或社会媒体报道向外界传播，尤其是朋友亲属间的传播会在很大程度上影响其今后的就医选择。考虑患者的直接受损和相对弱势，社会人群会自然本能地站在患者角度与立场看待医疗负性事件，形成一种社会性声援患方的强大力量。基于这种代入式情感，社会人群特别是已身患疾病的特定人群很容易进行想象中的角色互换，将自身放置到医疗负性事件中，有可能会不断复制此类负面情绪并带入到个人的生活交往中。通过这种散在负面情绪的持续性扩增，使得医患关系紧张出现放大效应，呈现出一定的暴发趋势，进而演变成为社会的痛点之一。
1.2正向引导的高阻滞性
“好事不出门、坏事传千里”的社会性现象，反映出负面信息更能迎合社会人群的好奇心理，也更加符合传播学的眼球效应。因此，医疗负性事件更易成为社会关注的热点，而网络媒体中的医患报道倾向于呈现医方的负面形象，造成社会人群对医疗负性事件真相的错位认知，导致产生舆情偏差［1］。受既往某些不良宣传报道的风气影响，社会人群对正面报道的关注度和信任度有所下降，会认为这只是医疗卫生行业的自我吹捧。因而媒体对医疗卫生行业的正面报道只具有短暂的新闻生命，很容易湮灭在当今社会的海量信息中。加之受高消费、享乐主义等影响，金钱至上成为一种具有一定代表性的社会价值观，使得部分社会人群过多地把时间精力投向于交际应酬中、利益追求上，对参加社会健康教育则抽不开身、没有时间，对健康生活方式可能知道但无法做到。
1.3伤病负担的高代价性
中国是典型的人情社会，患者伤病住院后，家属陪护、亲戚朋友看望极为常见，这既增加了伤病所带来的群体性经济负担，也使得负面情绪极易第一时间传播开来。同时，伤病负担是患者及家属整个家庭的共同性付出，但所谓的收益却只针对于患者自身，且经济投入与健康恢复的兑换比例过低，使得投入回报与患方期望间天然存在差距，在治疗过程中往往很难实现患者满意。患者对伤病预后的悲观情绪与消极看法，家属请假陪护、饮食照顾也难免会影响工作安排与家庭生活，加之在院生活枯燥无聊，患方很容易产生不满、烦躁等不良情绪。而患方会把对医疗制度、卫生政策的不满情绪转嫁到医方身上，将医方视为矛盾问题的对立面，降低对医方乃至医疗卫生行业的整体性评价［2］。
1.4社会认同的高聚集性
医院的品牌声誉是由医务人员辛勤付出所累加而成的，也是患方在治疗过程中对于医方肯定的持续累积。但现实中明星效应几乎全部指向于医院，鲜见医务人员在社会人群中具有显著的品牌声誉。这也许是传播效率与效益所决定的，因为传播某个医院远比传播某个医生更能为公众所理解与接受，也更具传播的价值。而医院的品牌声誉一旦形成，极易发挥出马太效应的作用，使得医院能牢牢占据品牌高地，既能吸引医学人才的应聘就职，也能吸引大量患者的看病就医，造成专家一号难求、患者人满为患，进而促使医院发展的两极分化现象更加严重，可能造成大医院医务人员工作强度加剧、倦怠情绪加重，而基于时间保证的患者就医体验则有所下降。
1.5就医行为的高便捷性
对于一般伤病的就医选择，社会人群的普遍性倾向是便捷，往往会选择现住址周边的医院进行伤病诊疗，其选择的原因是既能解决伤病影响，又不需要离家太远，以尽可能降低时间成本、交通成本以及食宿成本等伤病间接经济负担。而一些相对危重复杂伤病的就医策略，则一般是从县城、地级市州、省会城市到一线城市甚至是国外这种由近及远的城市选择顺序。这种便捷性就医行为选择的主要原因是成本控制问题和家文化的影响作用。所以，受社会认同的高聚集性影响，选择出远门看病就医并非是患方在情感上或经济上的首选，总是迫不得已而为之。而出远门看病就医既会加重伤病负担的高代价性，也会比就近就医产生更多的负面情绪。广州市某医院肿瘤患者的调查结果显示，异地就医（外地户籍）、收入水平低的患者相比本地就医患者更易产生恐惧、烦躁等负面情绪［3］。
2社会人群影响医患关系的关键问题评析
2.1医疗费用过快增长问题
复旦大学牵头的“健康风险预警治理协同创新中心”2014年曾“我国医疗费用增长预测及治理研究”成果，其中指出，从1991年到2013年，我国人均医疗费用的年均增长率为17.49%。根据国家卫建委官网公布的全国二级以上公立医院病人费用情况，2014年以来次均门诊费用、人均住院费用均持续增长，具体情况见表1。据国家统计局官网公布的数据，2014-2017年全国居民人均可支配收入分别为20167.12元、21966.19元、23820.98元、25973.79元。据此，可简单推算，公立医院病人的人均住院费用超过其可支配收入的一半以上。看病就医的费用高了，加重了患方的伤病经济负担，造成部分家庭因病返贫、致贫，特别是重大疾病所带来的人财两空，加大了负面情绪的传染性，引发了对于患方更多的社会情感支持与声援，也通过晕轮效应影响了社会人群对于医疗卫生行业的期望评价和职业认同。加之公立医院的公益性迷失在“创收”中，社会基本卫生服务的保障缺位、职能缺失，造成患方乃至社会人群对医疗卫生行业信任度的降低，进而拉低了政府公信力。
2.2患者满意内容构成问题
自2011年，在原国家卫生部主导下，全国医疗卫生系统启动开展了“三好一满意”活动。“三好一满意”是服务好、质量好、医德好、群众满意的简称，其中群众满意的内涵是指“卫生行业形象持续提升，人民群众感受不断改善，医疗费用不合理增长得到有效控制，社会满意度有较大幅度提高”。在2017年12月8日原国家卫计委的例行会上，原医政医管局领导介绍，“进一步改善医疗服务行动计划”实施三年来，我国三级医院门诊和住院患者总体满意率在85%和95%以上。但“医患矛盾是一个突出的社会问题”已成为社会上的共同认识，仅2018年以来媒体就报道了南京、北京、天津、南宁、兰州、衡阳等地的暴力伤医案。前段时间江西赣州草拟的《赣州市医疗机构“不满意就退费”工作实施方案（试行）》也引发了社会广泛热议。患者满意或群众满意均属行政性提法，因医方存在“以医疗工作赚取医院建设发展的经济基础”的现实和部分患方存在“以最低代价换取最高回报”的心态属于较难调和的矛盾问题，在大环境未本质改变的情况下，根本无法让医方和患方对满意的内容构成达成共识。目前我国医疗卫生资源分配不均，形成了“高收入-高保健-高健康”和“低收入-低保健-低健康”循环链，而三甲医院、乡镇卫生院医疗水平的两级分化现象持续加大，加剧了患者对就医问题的不满意［4］。法律法规对于患者权利的过多性关注、患者义务的模糊性界定，造成患者相较于医务人员更加占据法理地位和社会支持的优势，可能容易触发得寸进尺效应，反感与痛恨伤病经济负担的高代价和就医行为的不便捷、长等待，这会直接拉低患者的满意度，间接加重正向引导的高阻滞性。
2.3医疗矛盾冲突解决问题
近年来，我国医患关系日趋紧张，医疗纠纷日渐增加，已成为社会关注的热点［5］。经梳理，当前仍具有效力的有关医疗矛盾冲突解决的法律规制主要有《中华人民共和国侵权责任法》和《医疗纠纷预防和处理条例》等，基本情况可见表2。而法律规制相对分散，无法有效解决医患契约不完全性所带来的法律关系不对等性，医方依旧表现为社会舆论中的“强势方”和法院审判中的“弱势方”。目前，各医院普遍制定有院内的医疗纠纷处置、医疗事故处理的管理办法，但部分医院将责任主体认定为医务人员，即将赔偿责任转移给涉事的医务人员，还会在绩效发放、职称评定等方面叠加惩戒。这种处理方式会反向强化医务人员私下处理矛盾冲突的应对心态，尽可能规避叠加惩戒的发生。医院为了维护自身声誉，在医疗负性事件发生后，同样选择“大事化小、小事化了”的应对方式，以所谓的“人道主义补偿”替代法院的判决，尽可能降低社会负面影响。医务人员和医院应对医疗负性事件的处理策略会引发破窗效应，对患方产生行为结果利益化的刺激，可能会被动性引导部分患方不通过合法合规渠道解决问题。极少数患方缺乏公众良知和社会道德，把医患纠纷作为敛财的手段，会选择直接到医院进行利益诉求或要求经济补偿［6］。
2.4就医行为选择改变问题
根据国家卫建委官网公布的全国医疗服务情况，2014年以来诊疗人次数、出院人数逐年增加，三级医院诊疗人次数占比、出院人数占比均持续增长，见表3。这种增长反映了社会人群就医行为的选择越来越趋于到三级医院。而考虑中国总人口相对稳定的大前提和健康生活方式越来越普及的大环境，这种增长提示三种可能：其一是社会人群越来越关注健康，能够积极寻求解决伤病问题；其二是社会人群整体健康状况在下降，伤病率有所增长；其三是无须到医院就诊的非必要诊疗行为越来越多，虚耗医疗资源和医疗费用。后两种情况须引起卫生行政主管部门的高度关注。而2018年长征医院1名研究生所写的《我在美国看痔疮》在网络刷屏，更是将第三种情况直接摆到了医患双方和社会人群面前，值得全社会共同思考。社会人群在就医行为选择时，会因最大效益的追求而引发首因效应，将三级医院特别是三甲医院作为就诊的首选。群体性的这种就医行为选择会造成两个问题，一是基层医疗机构的就业吸引力下降，医务人员普遍愿意到三级医院就业，基层医疗机构能力建设困难重重；二是三级医院特别是大医院患者众多，医务人员劳动强度、工作压力过大，职业倦怠情绪明显，诊疗数量与质量间难免无法兼顾，医患关系更易紧张并易产生矛盾冲突。两个问题所带来的后果则是社会人群对于医疗卫生行业的满意度不断下降。
3社会人群利好影响医患关系的对策建议解析
3.1多措并举平抑医疗费用的增长动机，打造风清气正的医疗服务环境
要注重物质预定投、管理相配套、监管共约束，全力促推公立医院规范化建设，共建医疗卫生行业的职业操守与行为模式，降低医方行为所产生的医疗费用过快增长。一是加大国家财政投入。公立医院以药补医机制破除后，替代或补偿性机制尚未有效建立。要结合城乡规划，下大力气重塑公立医院的布局规划，具体明确区域性公立医院的建设规模与医疗设备编配，统筹安排公立医院建设经费，全力支持规划内的房屋基建、医疗设备采购、医务人员编配等，从根本上扭转公立医院“自负盈亏”“自我发展”所带来的逐利行为，促使其逐步回归公益性，让医方“不想”拉动医疗费用过快增长。二是加快医院现代管理。要深化公立医院综合改革，尽快健全现代医院管理制度体系，并科学评价医院运行，把评价指标与规划安排统起来，避免一味追求“强”或“大”。显著提高医务人员薪酬待遇，合理确定医疗服务项目，充分体现医务人员的技术劳务价值和工作强度；有序推进药品、耗材的国家集中采购，可先行试点重大疾病的必用药材，大幅压缩药材价格虚高问题，让医方“不能”拉动医疗费用过快增长。三是加强联合监管机制。要建立行之有效的常规化监管渠道，如在地方卫生行政主管部门的官网建立投诉的专窗，涉及医保患者的，由地方医疗保障局参与调查，并坚持查证一起、严惩一起的原则，加强联合监管的举措安排，并把监管机制与医院评价机制衔接起来，实施联合惩戒制度，以狠刹医院过度医疗带动医疗费用过快增长的不良之风，让医方“不敢”拉动医疗费用过快增长。
3.2循序渐进调整患者满意的构成要素，营造和谐友善的医疗服务氛围
要注重服务可及性、操作可行性、评价可靠性，力争达成卫生行政主管部门、医方、患方有关患者满意的内容共识，逐步提高医疗服务中的患者满意，进而带动提升人民群众的满意度和获得感。一是动态调整患者满意内容。充分理解患者满意内容的构成并非一成不变，而是随着医疗服务层次与内容的深入与人民群众健康需求的提升，表现为不定期的变动。在特定的历史时期、政策背景和医疗资源规模下，要合理确定患者满意的具体内容，确保医疗服务能够保障、医务人员能够供给、医疗支付能够承受，避免发生“表态多调门高”而行动落实根本没法实现的情况。二是分段实施环路反馈机制。患者满意度可因某一就医环节中的负面感受而影响整个评价结果。应对就医环节作出阶段性划分，分段实施患者满意的测评工作。可在患者出院后由患者或其家属填写医疗服务情况调查表，或通过手机APP在线进行评价。医院应当对调查情况及时作出反馈，答复患方提出的问题，解释患方产生的疑惑，以促进建立稳定、融洽、互信的医患关系。三是科学制定患者满意量表。患者满意的保障前提之一是医务人员满意，且患者满意内容的主观成分较大，很难用均衡化的指标来统一性评价。应建立以问题为导向的非量化测评内容，不单纯以满意、不满意作为序列性的衡量标准，要坚持实事求是的原则，采用批评有根据、投诉有依据、举报有证据的评价方式，以针对性改进医院就医流程与后勤服务，对于不作解释、没有理由、无法查证的评价则一律不予采纳使用。
3.3精细优化制定医疗纠纷的解决机制，塑造公平正义的医疗服务规制
要注重规矩立在前、应对有套路、学会能发力，形成医疗纠纷社会负面影响最小化、行业正向促进最大化的外部保证，全面提升医疗服务质量与安全。一是切实完善医事法律体系。基因编辑婴儿的诞生，充分暴露出我国医疗卫生行业法律体系的不健全，规则监管与问题追责的不完善。须抓紧完善医事法律体系，将医患双方的行为准则法律条文化，实现法律意义上的权利义务对等化，用以调整规范医疗服务过程中医患双方的行为模式，并将医患双方行为的遵守情况纳入社会诚信体系，对越规逾距、违反法律的，在公立医院的建设经费投入、社会人群的医保个人支付比例等方面均应做减法。二是尽快健全风险应对机制。要设立标准化的医疗风险应对程序路径，建立医疗风险的报告机制、响应机制、联动机制、处置机制，并具体明确不同机制启动的时机。应全面推行医疗纠纷责任保险制度，由保险公司全权负责医疗纠纷的专业化处理，避免医方与患方的直接对立，也避免影响正常的医疗秩序。三是充分发挥学术团体职责。要强化医院协会、医师协会、医学会的职能作用，共建医疗质量与安全的经验教训共享机制，建立标准化的操作规程与行为准则，全面共筑医疗质量与安全防线；适时医院建设、医务人员状况白皮书，呼吁社会尊重医务人员；针对网络媒体的负面报道，协调涉事医院第一时间公布事实经过与处置措施，避免媒体出现以偏概全、管中窥豹的宣传报道，尽可能做好负性事件的良性发酵［7］。
3.4逐步探索建立就医行为的选择策略，再造界限清晰的医疗服务流程
要注重小病不出门、伤病分级治、大病不远行，引导社会人群树立正确的健康观、疾病观和诊治观，帮助社会人群强化就近就便、间接负担小的就医行为选择策略。一是以社会教育带动健康科普。要充分发挥社会教育的作用，依托少年文化宫、老年活动中心、社区服务中心、企业工会等，建立常态化的健康宣教机制，再结合爱牙日、世界心脏日等，组织开展针对性的健康知识科普教育，引导社会人群正确看待伤病诊治，认知伤病治疗转归的客观规律和现实状况，避免产生不切实际的治疗期望；引导社会人群针对自愈性伤病进行自我处置，既可缓解看病就医过于集中扎推的问题，也有助于降低非必要的伤病经济负担。二是以分级诊疗促使患者分流。基于临床专家共识，应探索制定指导性的伤病治疗分级机制，划定不同等级医院的治疗范围，辅以医保政策的配套性保障，逐步引导社会人群树牢分级治疗的看病习惯。如阑尾炎的诊断可由三级医院出具，但阑尾切除术统一由二级医院实施，单凡由三级医院手术治疗的，不予结算医保费用，进而强制性推行某些常见病多发病的治疗工作下沉至二级医院。再如三级医院不再承接特慢病患者的单纯性开药，一律由二级医院负责。三是以医院帮建实现当地治疗。全面铺开省域内三级医院帮带县市二级医院，探索建立东西部地区的三级医院帮建机制，全面提升各地域、各等级医院的诊疗能力。基于医院帮建机制的建立，探索实行非紧急手术处置类疾病的预约式集中治疗机制，即由帮建医院的医务人员到被帮建医院集中开展治疗工作，并通过批量治疗工作实现医务人员的有力帮带，亦可显著降低患方的间接经济负担。
［参考文献］
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［2］王?，彭迎春.刍议孟子的伦理思想及其对现代医患关系的启示［J］.医学与社会，2017，30（1）：41-43.
［3］邱胜，刘俊荣.广州市某医院肿瘤患者的就医选择影响因素与心理分析［J］.医学与社会，2016，29（3）：90-92.
［4］孙刚，李慧腾.互害模式下的医患关系研究［J］.中国全科医学，2017，20（16）：1994-7.
［5］张莉，陶骏贤.医患双方对医患关系的认知差异研究现状及展望［J］.江苏卫生事业管理，2018，29（1）：22-24，30.
［6］胡骏，陈淑婷.医患关系进展的原因分析与对策［J］.医学与社会，2012，25（9）：12-14.
［7］董自西，黄美金，张磊磊，等.不完全契约理论视角下医患关系的认识与思考［J］.西南国防医药，2018，28（12）：1266-7.
作者:董自西 张磊磊 陈兵 黄美金 单位:联勤保障部队第九二○医院卫勤部
