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摘要：目的探讨基于叙事医学的医患沟通对消化内科患者健康的影响，并重点探索叙事医学的临床介入路径。方法将50例腹泻型肠易激综合征合并功能性消化不良患者随机分为研究组和对照组，各25例。对照组行常规诊疗，研究组在此基础上开展基于叙事医学的医患沟通干预。比较干预前、后两组患者的胃肠激素指标水平，并总结叙事医学的临床介入路径。结果干预前，两组生长抑素和胃动素水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；干预后3个月，研究组生长抑素水平显著高于干预前及对照组，胃动素显著低于干预前及对照组，差异均具有统计学意义（P<0.05）。结论基于叙事医学的医患沟通有助于调节患者胃肠激素水平，促进患者健康。医务人员应重视医患沟通，完善基于叙事医学的医患沟通介入路径，将其在临床中推广。
关键词：医患沟通；叙事医学；消化内科；腹泻型肠易激综合征；功能性消化不良
医患沟通一直是医学人文和医学伦理学的一项重要课题，其对于患者及医务人员均有着重要的意义。本研究以消化内科为试点，以腹泻型肠易激综合征合并功能性消化不良患者为研究对象展开分析。腹泻型肠易激综合征合并功能性消化不良是消化科常见疾病，其发病原因有胃肠激素干扰、胃肠蠕动动力不足及精神心理压力等[1]。因此，临床治疗该病除了单纯的药物治疗外，还应通过多种行为心理干预等措施以保障患者的身心健康。叙事医学是美国哥伦比亚大学丽塔•卡伦教授提出的一种与循证医学互为补充的医学模式，强调医务人员倾听并尊重患者的故事，在患者的叙事中与之充分共情，吸收、解释、回应患者的故事，并反思自身执业行为[2-3]。目前，叙事医学已在临床中有所应用，且其已成为国内外医学教育中的重要内容[4-5]。基于此，本研究尝试性将基于叙事医学的医患沟通作为干预手段，对腹泻型肠易激综合征合并功能性消化不良患者进行干预，进而评价其对患者健康水平的影响，并探索基于叙事医学的医患沟通介入临床的具体实施路径。
1资料与方法
1.1一般资料
选择2018年1月至2018年4月惠阳三和医院消化科门诊收治的50例患者为研究对象。纳入标准：确诊为腹泻型肠易激综合征合并功能性消化不良，病程5年以下；精神状态正常，意识清晰，能顺利访谈；已知自身诊断结果。排除标准：有其他严重器质性疾病者；无法进行随访者。将患者随机分为研究组和对照组，各25例。研究组年龄32～61岁，平均（45.6±4.2）岁；男10例，女15例。对照组年龄33～60岁，平均（46.1±3.8）岁；男11例，女14例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。本研究经惠阳三和医院医学伦理委员会批准；患者均了解本研究并自愿参与，均签署了知情同意书。
1.2方法
对照组进行常规诊疗。研究组在此基础上开展3次基于叙事医学访谈的医患沟通，每次间隔2周（时间分别为第1次门诊时、2周后及1个月后）。访谈由接受过叙事医学培训的医生或护士进行，30～60min/次。访谈前向患者说明本研究的目的及过程，同时要求医生或护士进行反思性写作，书写患者的叙事医学病历，借此总结基于叙事医学的医患沟通介入路径。平行病历没有绝对的标准，可以用日常话语去书写，思考患者患病过程的体验，反思并感悟自身在照顾患者中的具体经历。
1.3观察指标
比较两组患者干预前及干预后3个月胃肠激素水平变化（生长抑素及胃动素）。于检查当天清晨采集患者空腹静脉血5mL，置于乙二胺四乙酸二钾抗凝管中，离心分离后取血浆分装，-80℃冻存备用。采用放射免疫法对生长抑素及胃动素水平进行测定，所用仪器为长沙湘智离心机仪器有限公司生产的TG16W型微量高速离心机，所用放射免疫试剂盒（2017-09）购自武汉博士德生物工程有限公司。
1.4统计学方法
采用SPSS16.0统计学软件分析处理数据，计数资料用n/%表示，用χ2检验，计量资料用x軃±s表示，组间比较用独立样本t检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。
2结果
干预前，两组患者的生长抑素和胃动素水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；干预后3个月，研究组生长抑素水平显著高于干预前及对照组，胃动素水平显著低于干预前及对照组，差异均具有统计学意义（P<0.05）。
3讨论
3.1叙事医学干预内涵
叙事医学访谈是以患者体验为中心的交谈，旨在探索患者疾病、躯体真相之外的心灵映像。相对于诊室里你问我答式机械的病史采集方式，叙事医学访谈涉及的话题更加多元话，不仅仅局限于患者的身体状况，同时也包括其情感生活、意志挫折、家庭社会关系及工作等内容；该形式使医患处于平等位置，交谈更轻松、自由，内容更俗世化、生活化、个体化、私密化。因此，所获得的关于患者对疾病折磨的体验与诉求更加真实，进而为制定针对性治疗及护理措施提供最直观的依据[6]。患者的叙事医学病历也叫人文病历、平行病历，其是指与标准病历相对应的一种病历写作模式。标准病历主要记录患者的主诉、检查、检验数值与治疗方案；而“平行病历”是由医师书写病患的故事及自己的人文观察与反应[7]。通过叙事文本的书写，使得医务工作者更加体恤患者，更能换位思考，从而给予患者更多的关怀与帮助。平行病历写作可涵盖患者的性格特征、胃肠症状特点、近期生活事件、心理负担、社会关系、对疾病与医护人员的看法及患者希望得到怎样的医疗服务等。此类叙事医学病历需医师进行反思性写作，反思在为患者治疗过程中存在哪些不足，如何给予患者更具人文关怀的治疗措施，如何针对患者的疾病叙事给予其更恰当的健康教育及其他帮助，最终将反思相关内容付诸实践。
3.2基于叙事医学的医患沟通对患者的意义及相关原因
叙事医学在临床中的作用已被既往研究所证实，如叙事医学可明显降低慢性疼痛患者的心理痛苦[8]；可助力于上消化道恶性肿瘤合并出血患者的健康教育，并缓解其消极情绪[9]；可提高慢阻肺患者的自我管理和生活质量等[10]。本研究发现，叙事医学干预对腹泻型肠易激综合征合并功能性消化不良患者的胃肠激素水平具有显著调节作用。结果显示，干预前，两组患者的生长抑素和胃动素水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；干预后3个月，研究组生长抑素水平显著高于干预前及对照组，胃动素水平显著低于干预前及对照组，差异均具有统计学意义（P<0.05），说明叙事医学干预可显著调节胃肠激素水平。分析上述结果出现的原因可能为，叙事医学干预通过影响患者的心理状况以调节胃肠激素水平，因为心理状况与激素水平的分泌具有密切联系。①叙事医学干预过程中医患能够共情共策，进而使医生能够准确了解患者出现痛苦、焦虑等不良情绪的根源，并给予针对性的心理疏导措施[11]。另外，很多患者病情反复发作，导致病程较长，因此患者会出现担心、焦虑等心理，且其会因疾病频繁发作而失去耐心，导致依从性较差。针对此类患者，医生可以向其解释肠易激综合征合并功能性消化不良发生的原因，并与患者一起商量具体的有效治疗方案，以减轻患者的顾虑。②叙事的过程中，能够使得医患互信，进而使患者的治疗护理依从性及自我效能更高，更有助于病情早日康复。而身体的康复直接有助于负性情绪的缓解。③叙事对于患者来说是一种情绪和压力宣泄、释放的方式。医生认真耐心倾听患者的心声，使其能够感受到信任、尊重与关爱，对患者的心理健康大有裨益。而已有研究证实，患者的心理状况与胃肠激素水平密切相关，其主要是因为心理变化可通过神经—内分泌—免疫途径直接影响胃肠激素的分泌，进而影响患者的胃肠功能[12-13]。
3.3基于叙事医学的医患沟通介入路径
本研究证实了基于叙事医学的医患沟通对患者的疾病具有积极的影响。该结果提示，医务人员要善于启发患者进行叙事，并做其最好的倾诉对象。在访谈中，患者的性格都不同，而且并非每位患者都能对除了最亲密的亲友之外的陌生人谈及自身的病情，甚至有些患者会存在抵触心理，因此该方式并非所有患者都愿意去接受并参与。叙事医学本身要求医护人员要具备叙事能力，能启发患者进行叙事，并与患者形成情感共同体，进而从患者的叙事文本中理解患者的苦痛，最终达到有针对性干预的作用。为了探索基于叙事医学的医患沟通方式在临床中的，对本研究叙事医学介入过程的经验进行总结，归纳如下。（1）由开放性问题引入。在最初与患者沟通交流时，可问一些开放性问题，如“你想对我说什么，你最关心的是什么”“你了解腹泻的病因么”等，借此了解患者的关注点，其也是对患者进行初步了解的过程。在此过程中，记录患者的表情、动作，结合文本，尝试走入患者切身体验的情境。如患者在面对医生时不知道该说什么，可抓住以下几个信息点，启发患者叙事。如：患者是个什么样的人（细化的人口学特征+性格等方面）？患病前的生活是怎样的？疾病对于患者的意义是什么？家庭给予患者怎样的支持？患病后患者最主要的改变是什么？患者的痛苦来源是什么？腹泻给患者带来怎样的影响？患者对现在的治疗满意吗？除了药物治疗，患者希望医护人员为其做些什么？在患者叙事的过程中，医护人员不要打断患者的话，患者的每一点表达都是其最关注的点，是人文病历重要的一部分，都有其意义。例如当患者描述腹泻对其生活的影响以及自认为腹泻发生的原因时，谈及细节，不要认为是与治疗无关的赘述，而要从中找出疾病对患者的影响，找出不良心理出现的根源。医护人员将这些内容整理成文本，从中挖掘患者的潜在诉求，并在能力范围内帮助患者解决技术之外的问题。例如发现患者存在较强的抑郁或焦虑情绪，而这又与其身体症状密切相关，则可以请精神心理科医生一起为患者提供帮助。（2）关注患者的叙事。通过关注与描述，建立起双方信任关系。叙事医学的创始人丽塔•卡伦认为叙事医学在临床实践中的原则为关注、描述、信任。深度关注是将自己清空，关注的基础是真诚，在与患者见面之前，要了解患者的基本情况，从疾病史到生活史[14]。在见面后，敏锐地观察患者的一言一行，将言语、表情、动作甚至短暂的沉默与循证医学提供的报告结合起来，拼凑出实际意义。描述是医生要用简单易懂的语言来描述其眼中患者的疾痛，能理解痛苦的内涵与意义，并阐释这种痛苦。例如，消化内科医生说“我知道这样频繁的腹泻很影响你的工作和生活，确实很不方便”，这种描述搭建了医患之间沟通的桥梁，使得患者勇于与医生共同面对疾病。信任是在整个叙事过程中逐渐建立起来的，随着信任的不断深入，最终达到共情。在叙事结束后，请患者写下自己患病后的切身感受，并与之共同分享这些感受，同时医生根据患者的描述记录其感受及自身的感触，医生可用文学化、个性化的语言进行记录。在循证医学病历中，疾痛被片面地定义成了疾病，对着医生主诉的人被加上了患者身份，而医生把患者由主体变成了客体。而这种叙事的过程、撰写平行病历的过程，就是将患者再次变为主体的过程；如在患者的平行病历中，患者的家庭关系、工作关系对其情绪的影响及与疾病相关症状（腹泻）发生频率的关系等均会被记录。（3）分析患者的叙事。精读叙事文本，理解故事背后的意象、隐喻，从患者的语气与表情中理解患者对某个片段的态度，发现患者身体、心灵和自我之间的关系，以及患者疾病相关症状与对治疗护理的需求。医生可与患者一起讨论腹泻型肠易激综合征合并功能性消化不良作为一种身心疾病，患者当前的不良心理状态会影响其身体状况（如激素指标水平等），进而鼓励其走出心理低谷状态。疾病推开了患者自我认识之门，只有在患病的情境中，人们才会思考谁是自己最信任的人、自己能承受多少痛苦以及生命与疾病的意义[14]。只有较好地启发患者进行叙事，这些情绪、心理感受、人生体会才能被分享甚至可以被理解，进而使患者感受到医者的关注与尊重，同时使患者能够理清自己的思维与人生态度，找到属于自己的意义与生命价值，进而更理性地面对疾病与生死[15]。
4结语
综上所述，本研究证实了基于叙事医学的医患沟通能够对患者的健康产生积极影响。因此，医务人员应通过多种路径培养叙事医学的理念，完善叙事医学临床介入路径。笔者建议医务人员在叙事中能够与患者达到共情，进行同理性反思，与患者重建信任，并将叙事作为一种可共享的资源与依据，进而为患者提供更优质的、富于人文关怀的医疗体验，提高患者的满意度，最终改善医患关系。
作者:陈向凡 张印 杨柠溪 单位:南通大学药学院 惠阳三和医院消化内科 武汉大学健康学院