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摘要：医患之间的良好信任关系是我国医疗事业良好发展的重要基石。本文从医患关系本质的角度分析医患关系，用信任修复归因模型对我国医患信任的影响因素进行深层次归因和分析，并据此提出医患之间信任重建的途径。
关键词：医患关系;信任;重建
近些年来，我国的医疗改革政策频出，带动了医疗技术的进步、患者就医条件的改变。这些制度政策的出台本应拉近了医生和患者之间的距离。但是全国各地却频繁发生医疗纠纷，甚至导致极端事件，恶化了本应协调的医患关系。影响医患关系的因素众多，其中信任是最为重要的因素之一。
一、医患关系的本质
有学者认为医患关系其实是一种消费关系，在某种程度上，患者与消费者确有相同之处。但是患者与普通消费者存在很大区别。就从医患关系的本质来看，这种关系更像是一种伦理道德关系。但是这种医患关系的本质属性，在当今的社会却转变成经济关系以及抽象的法律关系，医疗服务出现趋利化倾向甚至出现防御性医疗，医患之间相互不信任而激化了医患矛盾的形成。医患关系中包含了“医方”和“患方”两类人群。医方不单单是指为病患施行诊断治疗的医生本人，还包含了护士、医院管理人员等人群。患方也不仅仅包含被诊治的病患本人，还包含了患者的亲属、朋友等人群。医患关系因为涉及的两方人群人员不断增多、牵扯的范围较大，关系错综复杂。但是在整个诊治过程中涉及的主要人群是诊治医生和被诊患者。这两者的关系才是整个医患关系研究的核心内容。[1]医患关系的本质应该是建立在医生与患者之间相互信任基础上的医疗服务。在医患关系中，患者就医，直接接触的是医务人员的言行，医生的言行体现在医生医德和医技上。医患关系是一种医疗服务，在这个服务关系中，患者希望自身利益得到最大保障，而是否得到保障的判断是通过医务人员规范的言行和对于现行医疗机制的信任。在医患关系中，医方和患方是唇齿相依、不可分割的。
二、医患信任的影响因素分析
医患关系是以医患的相互信任为基础的一种关系。要改善医患关系首先要对医患之间的信任关系进行修复。BernardWeiner于1986年秋出版了一本新书——《动机和情绪的归因理论》。在这本书中他提出了情绪和动机归因模型，Tomlinson和Mayer[2]在情绪和动机归因模型的基础上对信任问题进行研究。他们认为能力、善心和正直是感知可信度的核心因素，并在此基础之上提出了信任修复归因模型，把可信赖性划分成三个维度：能力，善心和正直。能力是指被信任者的天赋和技能，该项技能属于被信任人完成工作所必需的某一特定方面的技能，而且这些技能能够为信任者所感知；善心是指被信任方在追求利润时更多的考虑和照顾到信任方的利益，以及所表现出的友善的态度；正直是指被信任者能够很好地遵守一套准则，而这套准则能够被信任者接受。
（一）能力的深层归因
能力，即医院的医疗设施、医生的专业技术水平。患者就诊时，由于医生经验不足，或者医疗条件不足而错过了最佳治疗时机，容易加深患者的不信任，同时也很容易引起医疗纠纷。所以医患之间的信任危机与医院和医生的能力不足有着密切关系。大医院由于获得充足的政府资金投入，能及时更新医疗设备，并改善相应的医疗护理条件，吸引优秀的医学人才加入，使其能够借助较好的医疗资源在医疗行业中占据优势，易于获得患者信任和青睐，从而吸引大批患者前来就诊，为大医院带来可观的收入。这可观的收入被医院再一次投入到医疗设备、医疗资源和人才等条件的改善中去，这种改善再一次提高了患者对大医院的信任水平，形成良性循环。但就目前而言，我国的医疗资源分布不均，大城市、大医院占据了大部分优势医疗资源，众多中小医院医疗设备、医疗资源和医疗人才等多方面难于在较短时间内得到明显改善，稳定性比较高，自身不具有较高的可控性。
（二）善心的深层归因
善心，即医务人员对患者耐心、尊重、理解、关怀的人性化服务态度。目前，很多医务人员因长期以来形成的职业习惯以及冷漠感高、成就感低的职业倦怠[3]等原因导致医务人员服务意识缺乏，在就诊过程中对仪器设备依赖性过高，反而忽略了与患者的适当合理的沟通以及人文关怀，使患者在整个就医过程中只是面对机械和冰冷的诊疗过程，感受不到来自医生的善心，进而产生对医生的不信任。针对这种现象,医院可以通过强化监督和改进管理方法，将善心的人性化服务融入医院的日常经营管理工作中，并将此作为医院参与市场竞争的优势，对医务人员诊疗过程中提供更好服务、开展人文关怀的行为给予鼓励和提倡，从而化解善心不足产生的医患信任危机。由此可知，善心的深层归因中，医方的善心不足具有不稳定性，可以通过医方的改变得以明显改善，具有较强的可控性。
（三）正直的深层归因
正直，即医生面对处在信息劣势状态的患者仍然坚守职业行为准则，不作出小病大治、多开药单、滥用检查等行为。众所周知，医生这一职业在培养的过程中花费的时间等各项成本都远高于其他职业，医生所掌握的大量医学知识技能是通过长时间系统的学习和实践得来的，通过与精密的医疗仪器和医疗卫生资源相配合才能发挥出具体的作用。而这些知识、设备和资源患者是无法得到的，从这一点来看，患者明显处于劣势状态。总的来说，医患之间是处于信息不对称的状态。由于外部监管不到位和医院的内部管理制度不健全等原因，时常出现医务人员利用自己的信息优势，违背职业道德准则来谋取经济利益的不正直行为。这不仅严重损害了患者的经济利益，也危害到患者的身心健康，更使得医患关系如履薄冰，医患之间的不信任程度随之加深。但是，这样的情况可以通过政府部门与新闻媒体等机构加强对医院及医务人员的外部监管，以及医院完善内部的管理制度来改变。可以说，正直这一维度具有不稳定性，且可控性较高。综上所述，信任修复归因模型中的三个维度对重建医患信任的重要性依次为正直、善心和能力，三者之中正直和善心具有不稳定性高、可控性强的特点，能力具有稳定性高、可控性弱的特点。
三、重建医患信任的途径
（一）重视医患之间的人文交流
医患之间的沟通分为三种：第一，是医生向患者提供专业信息、告知风险等的工具性行为；第二，是医生表示出对病人的同情与理解，从而耐心倾听，给出建议，积极鼓励，热心帮助等的社会情感性行为；第三，是医生面对咨询时的情感态度，如说话口气是否亲切友善，是否面带笑容，是否真诚相待等。非专业性的道德情感沟通，我们称之为“人文交流”。对重建医患信任而言，这可能有更加重大的意义，原因在于信息成本较低的非专业信息更容易为患者接受，进而作为专业医疗行为可靠性的重要推断依据。对信息与知识匮乏的患者及其家属来说，这些表面上看起来与医疗行为无关的沟通不可或缺。在建立信任的进程当中，患者及其家属会把这些人文交流行为所传达的真诚、认真、负责、关心等情感道德信息作为判断医疗行为合理性的重要标准。患者对医疗服务的满意度大大提高，能够积极配合医疗救治，有效缓解紧张的医患关系，促使医生能够专心于救死扶伤。
（二）加强医方自身建设
首先要提高人文素养，树立良好的医德医风。医院一方需要意识到医德医风的重要性，把树立良好医德医风放在重要位置，在医院内部开展树立良好医德医风的教育活动，并在日常管理工作中贯彻实施形成良好的道德风尚，扬正气、树典范。在大力开展医德医风的推广和教育工作的同时，医院应当制定一套行之有效的规章制度，并落实到位，来规范医生言行，并制定相应的奖惩制度，将外部规范与内部督促相结合，消除不正之风。其次，医务人员应该从以疾病为中心向着以人为中心转变，应全面考虑患者的身体与心理而不仅仅是片面地考虑疾病。在医疗过程中，医务人员应该从“病”与“人”的整体角度出发思考患者生理、心理、社会各方面地需求，并且以个性化、人性化的服务调动患者的主动性，得到患者支持。通过医患之间的密切合作来提高治疗效果，让患者自主参与到疾病治疗与后续的健康修复过程中。
（三）加强医学人文教育
医学院校应当适当添加人文教育课程，对医学生人文精神的培养加以重视。人文素养是由知识、能力、情感、观念、意志等因素组成，是通过日积月累的熏陶而表现出来的人格修养，是不可能一蹴而就的。在以往的生物医学模式下重视的是疾病本身，使得医学教育专注于专业技能的提高，而忽视了心理、社会等其他因素对疾病的影响。现代医学模式下的医学教育必须培养具有精湛医术并能进行有效医患沟通的较高综合素质的医学人才。在面对医学生的教育过程中，应该强调共同参与型的医患关系，强调医患双方在现代生物—心理—社会医学模式下的关系是平等的，强调诊疗过程中的人文关怀的重要性，强调医务人员应该具有的职业道德操守。从医生的起始状态开始抓人文素质的培养。
（四）发挥新闻媒体的正面效应
新闻报道等社会舆论对于重建医患信任具有不可忽视的作用。但是一些新闻媒体在面对医患矛盾时并没有起到一个调和者的作用，时常出现媒体记者为了吸引大众的注目而夸大医患矛盾的现象，这反而激化了医患冲突，最终使得医患信任在种种负面新闻的影响下出现裂痕。一方面从政府角度来说应当加强对新闻媒体的规范和约束。对于自己在处理医患矛盾与医疗纠纷中扮演的角色与权限，新闻媒体必须有充分认识，并且以公正、客观的角度全面报道与评论医患矛盾与医疗纠纷，妥善协调医务人员和患者关系，将各种矛盾与冲突化解在萌芽状态。另一方面，发挥新闻媒体的正面效应，加强对医院及医务人员的外部监管，促进大众对我国医药卫生事业改革和发展的理解与支持，为重建医患之间的彼此信任营造良好的氛围。
作者:刘丽莉 单位:中国药科大学高等职业技术学院