前言：寻找写作灵感？中文期刊网用心挑选的急性冠脉综合症药学监护，希望能为您的阅读和创作带来灵感，欢迎大家阅读并分享。
1、关注降脂药的合理选择
（1）医师分析患者为老年女性,有多年高血压病史,根据其症状、体征、心梗三项及心电图检查等均支持NSTEM的诊断,同时合并高血压,故制定如下药物治疗方案:阿司匹林肠溶片0.1g，p0，qd;硫酸氢氯邮格雷片75mg，p0，c)d;琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg,po,qd;阿托伐他汀钙片20mg,po,qd;厄贝沙坦片150mg,po,qd;依诺肝素钠注射液0.6ml，ih,(!l2h;硝酸异山梨酯注射液10mg,ivd,qd。患者AST升高，考虑为心肌损伤所致,暂不予处理。
（2）临床药师建议患者TC及丨均较高，为冠状动脉硬化的危险因索应用调脂药物,似考虑到阿托伐汀与氣吡格宙有相1i作用,建议换用瑞舒伐他汀。W为觝吡格雷本身不具抗血小板活性,浓经CYP450酶轼化才能成为有活性的抗血小板物质。阿托伐他汀4氣吡格宙均经CYP3A4的代谢，因此阿托伐他汀"1克争性抑制CYP3A4激活氯吡格雷，使其抗血小板活性减弱（^.剂坡依赖性）、瑞舒伐他汀少量（约丨0%)经肝细胞色索CYP2C9和CYP2C19代谢,几乎不经CYP3A4代谢，因此联用氯吡格雷时不会影响其抗血小板活性。另外，他汀类药还可稳定动脉硬化板块、降低心血管事件发生等。对低中危冠心病患者，标准剂量的他汀(20mg阿托伐他汀或5mg瑞舒伐他汀）降低LDL-C30%~40%时能降低心血管事件。但对极高危患者（如急性冠脉综合征、糖W病合并冠心病），W强化他汀治疗（10mg瑞舒伐他汀=40n.g阿托伐他汀）使I.UL降低50%以上才可降低心血管件。该患者为极岛危患者,应强化他汀治疗,选用瑞舒伐他汀10mg,Ji晚服用（晚MHMG-CoA还原酶作用最强）。
（3）治疗变化医生接受建议，调脂药山阿托伐他汀20mg换为瑞舒伐他汀10mg,晚上服用。
（4）药学监护计划注意有无肌酸、肌痛、褐色诚等症状出现,丨周后复查肝功能和肌酸激酶;患者目前两联抗血小板加抗凝治疗（阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷片和依诺肝索钠注射液），注意有无瘀斑、皮下出血、牙龈出血、鼻出血、血尿、消化道出血等,1周后复丧凝血功能,，
（5）药学监护结果患者未出现肌酸、肌痛、褐色尿及瘀斑、皮下出血、牙龈出血、鼻出血、血尿、消化道出血等，丨周后K杳:AST84U?L1,ALT45U.L—1,1NR为丨.6;2周后复查:AST44U.L1,ALT36U?L—1,INR为丨.3,LDL2.23mmol?L-',肌酸激酶在参考值范围内。
2、受体阻断药的剂量调整
（1)人院第5天患者心率、血压允许情况下已将美托洛尔缓释片加量至95mgqd,人院第8天，患者述夜间仍有胸闷发作,含服“硝酸tt油”约4~5min缓解。医师分析心绞痛发作对能是冠脉痉挛引起,嘱加地尔硫枚缓释片90mg睡前服用?
（2）临床药师建议①p受体阻断药与地尔硫故合用可影响心脏传导，尤其病窦综合征或有房室传导阻滞者，左室功能受损者对影响心室功能，有协同作用。p受体阻断药可增加地尔硫坎生物利用度近50%’因而须调整p受体阻断药剂量，同时注意观察心电图是否有房室传导阻滞，观察患者心功能状况是否恶化。②地尔硫*与降压药合用,可致心动过缓或加强降压作用，故应密切监测血压和心率的变化。
（3）药学监护计划：注意监测心律、心率、血压及心电图，听诊肺部有无啰音和支气管痉挛，观察患者双下肢有无水肿,注意患者心功能有无恶化。
（4）监护结果通过心电监护记录可知患者为窦性心律,HR55-65次/min，血压为130/80mmHg左右?患者人院第14天（PCI术后3d)心电监护中出现短哲n度二哦房室传导阻滞,临床药师考虑可能为大WMatip受体附断药所致,建议注意心电监护,并将P受体B〖断药减W,.临床尻师接受临床药师建议将关托洛尔绂释片减饿至47.5mgqdo患者人院第丨8天（PCI术后7(彳）患荇心电监护示持续的1度房室传导阻滞（P-R问期>0.24s),此为应用p受体阻断药的禁忌证，临床药师迚议应停用芙托洛尔缓释片。2tl后心电图仍示I度房室传If?阻滞，HR54次/min,BP120/IImmHg，临床医师接受临床药师建议停用美托洛尔缓释片。患者未再出现夜间心绞痛症状。
3、质子泵抑制药的合理选择
（1）人院第14天（PCI术后3d),忠矜诉H部有灼热感。医师分析原因：①药源性：阿司匹林肠溶片诅避免R上皮细胞与其直接接触，但肠道吸收人血后也"1■对牛.现忡坏氧酶产生抑制作用，使胃酸产生过多等。氣吡格钳为ADP受体拈抗药,可抑制血小板释放促进内皮增生和加速溃疡修挝的血管内皮生长因了②急性心梗引起心功能差导致胃肠道瘀血;③长期卧床引起胃肠道血液淤滞;④急件心梗后的坏死组织吸收人血刺激迷走神经引起胃肠道反说；⑤抗凝治疗会使捋肠道损伤加重。该患者行PCI治疗,前降支贤入一枚支架,必须接受双联抗血小板治疗至少1年,可选择质子泵抑制药（PPls)缓解症状。
（2）临床药师建议PPIs可特异性抑制胃黏膜壁细胞H+-K+-ATP酶的活性，抑制胃酸分泌，预防应激性溃疡。2008ACCF/ACG/AHA专家共识推荐急性心梗后进行抗血小板治疗的患者同时服用PPIsUI。但此后一系列研究显示PPIs可能会降低氣吡格雷的抗血小板作用：PPls主要通过CYP2CI9和CYP3A4同工酶代谢。氣吡格雷为无活性的前药，仅15%经CYP2C19代谢为有活性产物，发挥抗血小板作用。氣丨丨比格雷在较低浓度时即口了发挥抬抗血小板作用，血浆药物浓度的微小变化就能影响其疗效⑷。体外测试显示，兰索拉唑抑制CYP2C19的作用最强，与氣吡格雷竞争同一结合位点,改变氣吡格雷的药物动力学，使患者发生心血管事件的风险增加，奥美拉唑其次，泮托拉唑的抑制作用最弱⑴，因此建议选用泮托拉l此外,泮托拉唑溶解后稳定性易受光线、重金厲离子等多种因細影响,尤其是在酸性条件时,化学结构可发生破坏性变化，故在葡萄糖溶液中不稳定,〒謝纖40mg加人0.9%氣化钠注射液100ml'I,Jf尽快使用。
（3）治疗变化医生接受临床药师建议，选用泮托拉唑40mg+0.9%氣化钠注射液100ml,ivd,qd。
（4）药学监护计划继续对该患者进ff出血监测，定期检查血常规和凝血功能。观察患者是否再有胸痛发作，是否再有心肌缺血症状出现。
（5）监护结果患者未出现皮肤瘀斑和出血点、鼻出血、牙龈出血、黑便、血尿等情况，未再出现胸痛症状,人院2周M^Hbll8g.L"'0^^^
4、患者出院用药敉育和健康敉育細院带药包括：阿司匹林肠溶片…，…山硫酸鉍氣批格'〖{i?片75mg,/奶…山地尔硫祆缓释片90mg,/m,qn;瑞舒伐他汀钙片201>屯,押411;厄!4沙坦片150mg,/)o,qd,曲美托嗪20mg,/w,lidc,临床药师对患者进行出院教育。
（1）低盐低脂饮食，禁止饮酒或含酒精饮料，生活规律，不适随诊,1月后门诊复查。
（2）无特殊情况下应终生服川阿司匹林肠溶片，氯吡格雷片建议应用至少12个月，瑞舒伐他汀钙片应长期应丨或根据复查结果调整，定期监测血脂、肝功能、肾功能、肌酸激酶及凝血功能。
（3）每天自测血压和脉搏，如果出现异常，请及时就诊.
（4）平时需注意观察皮肤有无瘀斑和出血点、鼻出血、牙龈出血、血尿、黑便等，注意有无严重肌痛、关节痛，以及褐色尿等症状，如出现及时来医院就诊。
（5）如接受外科手术,应在术前停用阿司匹林肠溶片和氣吡格雷片，请及时告知医生。
（6）如果忘服药物应尽快补服。若已超过12h,则不要补服,下次只需继续按正常规律服药。
二、总结
临床药学是医院药学未来发展的目标和方向。只有不断丰富自己的专业知识,更好地服务于临床医务人员和患者,使其不断获益,从中提高临床药师的地位,使临床药师成为临床治疗团队中的一员，为促进医院临床药学的发展提供基础和保障,使药物的应用更趋向于科学化、经济化、合理化。
作者：韩静静 徐亚青 何宇红 宋金春 吴凡 成于珈 单位：武汉大学人民医院