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摘要：中药药事咨询是指药师利用中医药理论和基本知识，向社会公众提供直接的、准确的、与用药相关的各类服务，以保障公民用药安全、有效、经济、合理以及生命健康。本文针对医患沟通技巧、中药煎煮方法、服药方法与禁忌、中药使用误区、中药不良反应及药源性疾病、中成药联合应用时药物的配伍禁忌、中西药不合理联用等方面进行探讨，为提高医院合理用药水平，保障患者安全用药，改善医患关系指明方向。
关键词：中药药事；咨询服务；医院管理；临床中药学；中医临床中药学
门诊中药房开展药物咨询服务工作是中药房传统药学工作模式向以患者为中心的全程药学服务模式的转变[1]。药师通过咨询服务指导患者、帮助医护人员合理用药，不仅有利于药品安全应用，更能提升药师自身价值。在中药药事咨询服务中，药师不仅要熟练地掌握中医药理论和基本知识，还要具备良好的沟通技巧。笔者根据在工作实践中的体会，就中药药事咨询工作中应注意的几个方面阐述如下。
1沟通技巧
良好的沟通可增强患者用药的依从性、提高用药安全系数。首先，工作中要注意仪容仪表，具体体现如下。(1)着装：工作服应整洁、干净，不佩戴耳环等首饰；(2)举止：要落落大方，彬彬有礼；(3)语言：要精神饱满、语调亲切、声调适中；(4)态度：要主动热情、耐心仔细、和蔼可亲。
1.1沟通的最基本原则是关注、真诚和尊重。[2]关注表现了药师对工作极端负责的态度。真诚是与人为善，全心全意为患者服务的体现。尊重是建立互信的基础，药师对待患者要一视同仁，平等对待。
1.2药师有效沟通技巧。(1)聆听，深入了解患者目前状态；(2)核实，通过提问明确了解对方需求；(3)反映，帮助患者领悟自己真实情感[2]。2煎煮方法包括煎药器具、煎药用水、加水量、浸泡时间、煎煮火候、煎煮次数、特殊处理的中药煎煮方法，如先煎、后下、包煎、烊化、另煎、冲服等。注意的问题：(1)煎药的器具可选择砂锅以及化学性质稳定的不锈钢器皿等。忌用铁、铝等金属器皿，以免发生化学反应，使疗效降低；(2)煎煮前用冷水浸泡20~30min。不宜使用60℃以上的热水浸泡饮片，以免使药材组织细胞内的蛋白质遇热凝固而不利于有效成分的溶出；(3)煎药过程中应经常搅动，避免出现煎干、煎糊现象；(4)煎煮用火遵循“先武后文”的原则。
3服药方法及禁忌
3.1服药时间。适时服药是合理用药的重要方面。应根据患者胃肠状况、病情需要及药物特性来确定。一般解表药宜及时服用，以免病邪由表及里；健脾药、补益药、止泻药等宜饭前服；镇静安神药多在睡前服；消食药、对胃肠道有刺激的药物宜饭后服。无论饭前或饭后服药，均应略有间隔以免影响疗效。对中、西药的配合应用应间隔1h为宜。
3.2服药剂量。一般每剂分2次服用。用发汗药、泻下药时，如药力较强，服药应适可而止，一般以得汗或得下为度，不必尽剂，以免因汗、下太过，损伤正气。对含毒性成分或作用剧烈的中药、中成药应严格控制剂量，中病即止，不可过服。小儿用药量应严格控制在国家批准的使用剂量内。
3.3服药冷热。应具体问题具体分析，区别对待。治寒证用热药易于热服；治热证用寒药，如热在胃肠，患者欲冷饮者，药可凉服；如热在其他脏腑，患者不欲冷饮者，寒药仍以温服为宜。一般汤药多宜温服。
3.4服药时的饮食禁忌。一般应忌生冷、油腻等不易消化的食物及刺激性的食物。以免妨碍胃肠功能，影响药物的吸收利用。忌食对某种病证不利的食物。若为热证有当忌食辛辣、油腻，寒证又当忌食生冷，肾炎及水肿的患者不能吃咸，疮疡及某些皮肤病患者则当忌食鱼虾等。其次忌食与所服药物药性相反或影响治疗的食物。如常山忌葱；地黄、首乌忌葱、蒜、白萝卜；人参忌白萝卜；薄荷忌鳖肉；茯苓忌醋；鳖甲忌苋菜；蜜忌生葱等。
4中药使用的误区
中药无毒副作用、盲目使用补益药。
4.1中药的毒性。(1)药物的毒性即药物的偏性；(2)少数药物为有毒之品。毒性对各种药物都是客观存在的，都是极其普遍的。药物的各种药效作用，对于正常人体和非适应证的患者都具有损害性，绝对无毒的药物是不存在的。
4.2补益药的误区。4.2.1补益药不等于营养强壮药其作用主要在于以其偏性纠正人体气血阴阳虚衰的病理偏向。邪实而正不虚者，误用补虚药有“误补益疾”之弊。健康人若依赖补虚药强身健体，可能破坏机体阴阳之间的相对平衡，导致新的病理偏向。《素问·生气通天论》中记载：“阴平阳秘，精神乃治。”指阴阳之间的相对平衡，对人体健康至关重要。如无虚之人乱用人参、鹿茸等进补，引起内热阳亢等现象，出现兴奋、烦热、鼻出血等；盲目给身体健康的儿童服用补益类中药，招致机体功能失调，导致内分泌紊乱甚至早熟，并可能引发系统不良反应。(儿童一般是不宜用补益类中药)[3]。4.2.2合理使用补益药应注意以下几点[4]。(1)补虚药为虚证而设，必须根据气、血、阴、阳各种虚损证候的不同，选择相应的补气药、补血药、补阴药、补阳药；(2)宜分清脏腑病位，照顾脾胃功能，补有节度；(3)处理好邪正关系。实邪方盛，正气未虚者，不宜使用补虚药，以免“闭门留寇”。如患上呼吸道感染、感染性疾病等情况时不宜进补。
5中药的不良反应及药源性疾病
(1)注意常见有毒中药的不良反应。如含乌头类、马钱子、半夏、天南星、蟾酥、雄黄、朱砂、雷公藤、黄药子、马兜铃酸等的药物。有毒的中药所含毒性成分有重金属、生物碱、毒苷类、毒性蛋白、萜与内酯类等，可引起人体器官或组织功能性、器质性改变，影响心血管系统、消化系统、呼吸系统、造血系统等，而引起不同的症状。作好中药不良反应的监测工作，指导合理用药。对外用的有毒中药，也要注意不要大面积、长期涂敷，以免皮肤吸收中毒。(2)服用时间过长引起的不良反应。如番泻叶长期应用会出现成瘾性、神经系统中毒的反应。因为番泻叶含有蒽醌类物质，时间长了会造成肠道黏膜病理性改变[5]。长期使用含蒽醌类成分中药的药品或保健品会使消化系统、泌尿系统、生殖系统、免疫系统、呼吸系统受到不同程度的损伤，其毒性程度与给药时间、给药剂量、炮制有关[6]。(3)剂量过大引起的不良反应。如苦参大剂量使用会引起常见胃肠刺激反应，如腹部灼热感、恶心、呕吐、反酸、腹泻、食欲减退等，这与其所含的生物碱有关[7]。(4)对老年人、儿童、孕产妇、肝肾功能障碍者等特殊患者，要重点交代用药知识，注意中药的不良反应。必要时，及时复查肝肾功能。如肝病治疗中常用的一些药物，柴胡、川楝子、延胡索、何首乌、决明子、金钱草、黄芩、龙胆草、虎杖、泽泻等已证实有一定的肝毒性；在脂肪肝的治疗中降脂药与中药同时使用就极易造成肝损害，引起继发性肝损害[8]。在服用何首乌的人群中，只有少数人发生了肝损伤，这可能与基因多态性有关。何首乌可引起不同程度的肝损伤，多发生在服药后1个月左右，表现为黄疸、乏力、缺乏食欲，胆红素升高，临床应用时要谨慎[9]。(5)注意“有毒”外用中药引起的不良反应。如雄黄、硫黄、斑蝥、朱砂、铅丹、砒石等，每次给药剂量、用药面积及用药时间的长短均对毒副作用有很大影响，因为铅、汞、砷等重金属元素均能透过正常或破损的表皮组织被机体吸收[10]。(6)注意特异体质人的用药。如某患者对藕过敏，对荷叶、藕节亦会过敏。
6注意中成药联合应用时药物的配伍禁忌和所含有毒药物的“增量”和“叠加”问题
如温中健脾的附子理中丸中含附子，制酸和胃的快胃片含白芨，属于“十八反”的品种，应禁忌同用[11]。柏子养心丸和天王补心丸均含有朱砂，使用时应避免有毒成分的叠加，以免引起不良反应。
7中西药不合理联用
中西药合理联用可增强疗效，降低西药的毒副作用。而中西药的不合理联用会产生种种问题，应当禁忌配伍应用。
7.1降低药物疗效。如双黄连口服液具有较强的抗菌性，和乳酶生同服会抑制或降低乳酶的活性。含消化酶的中药(如神曲、麦芽)不宜与抗生素同用，因为抗生素可抑制酶的活性，减弱其助消化作用[12]。如小儿消食颗粒和阿莫西林克拉维酸钾分散片。含有较多的黄酮类物质的葛根，可与药物中的铝、钙、镁、铁、铋等金属离子络合成相应的络合物，这种含金属离子的络合物几乎不被肠道吸收，降低了药物的疗效[13]，如小儿解表颗粒和葡萄糖酸钙口服溶液。
7.2产生或增加不良反应。如固肠止泻丸中的乌梅含有有机酸，若与柳氮磺砒啶同服，易在肾小管中析出结晶，引起结晶尿、血尿，乃至尿闭、肾功能衰竭。骨刺消痛液中含乙醇，不可与阿司匹林同服，因乙醇与水杨酸对消化道均有刺激作用，同用后增加对消化道的刺激性，严重者可导致胃肠出血[12]。复方甘草片与阿司匹林的配伍中甘草含甘草酸，在体内经某些酶的作用可水解成甘草次酸和葡萄糖醛酸。甘草次酸有类似肾上腺皮质激素的作用，而阿司匹林对胃黏膜有刺激作用，可促使消化道溃疡的发生率增加，甚至可引起消化道出血，二者合用可引起出血加剧[14]。甘草与地高辛等强心苷类药物联用，因甘草的皮质激素样作用能保钠排钾，引起心脏对强心苷敏感性增高，可能导致强心苷中毒[15]。
8含有西药的中成药
要注意所含西药成分本身的不良反应，既不能随便加大服用剂量，也要避免重复用药，防止不良反应和药源性疾病的发生。如消渴丸中含有的格列苯脲，具有促进胰腺胰岛β细胞分泌胰岛素、抑制肝糖原分解和糖原异生、增加胰外组织对胰岛素的敏感性和糖的利用作用，服用过量易导致低血糖，甚至休克、死亡。VC银翘片中含乙酰氨基酚，长期使用，尤其是肾功能低下者，可出现肾绞痛或急性肾功能衰竭、尿毒症等。VC银翘片与乙酰氨基酚同用，可能引发不良反应[16]。合理用药的基本原则是安全、有效、简便、经济。而中药药事咨询服务对指导患者合理用具有积极的作用。药师应利用各种有效信息资源，收集、整理、加工、利用药学信息，熟练地应用于实践，提高药师自身素质，改善医患关系，保证患者用药的安全有效。
作者:刘金荣 单位:乐陵市中医院中药房
