前言：寻找写作灵感？中文期刊网用心挑选的案例教学法在临床药学教育的应用，希望能为您的阅读和创作带来灵感，欢迎大家阅读并分享。
摘要：临床药学是一门实用性非常强的学科。填鸭式的教学方法较少强调学以致用和在应用中学习知识，在课堂上仍以照本宣科为主，要求学生记忆和背诵知识点，此类教学方法会影响学生的学习热情与积极性。案例教学则是以临床真实案例为学习对象，通过组织学生讨论一系列的典型案例，提出解决问题的方案，从案例的学习过程中学生通过积极思考，主动寻求答案，学习相关知识点，从而更容易掌握相关的知识、理论和技能，也提高了他们解决临床实际问题的能力。为此，我们探索将案例教学法应用于临床药学的教学当中。本文以接受华法林抗凝治疗的患者为案例，通过对案例问题的解答，让学生逐步掌握抗凝相关的用药知识。
关键词：案例教学；临床药学；教学方法
近年来，很多医药类院校开设了临床药学专业，该专业是一门实用性非常强的应用型学科，而沿用原来的照本宣科式教学很难调动学生的学习热情与积极性，长此以往容易让学生产生厌倦情绪。而案例教学则是一种在实践中学习的新方法，虽然在临床医学教学中已有应用，但是在临床药学中应用较少。例如，华法林作为应用数十年的抗凝老药，价格低廉、安全性好、处方量大。但华法林的个体差异较大，抗凝效果受多种因素影响，使得临床中准确预测华法林的剂量非常困难。若以填鸭式教学法进行相关知识点的灌输，学生很难牢固掌握相关理论与知识，在临床中亦不能解决实际问题。本文以真实的抗凝患者为例，探索案例教学法在临床药学教育中的应用。本案例已入选了国家案例库，为案例教学法提供参考，但目前尚未在临床药学教学课堂上广泛实行。
1向学生介绍案例中患者的背景情况
通过对患者基本情况的介绍，引导学生思考治疗方案。本案例中患者为44岁男性，主因“胸痛、发热3d”收入呼吸内科。病史诉3周前左内踝韧带撕裂，左内踝骨裂；吸烟20年，偶饮酒，否认食物药物过敏。分析该患者骨折使血管内皮损伤，血液处于高凝状态，存在肺栓塞的危险因素，无明显诱因出现发热、胸痛3d，且为一过性右侧胸部刺痛，自服止痛药物缓解不明显；初步诊断为急性肺栓塞。入院后行相关检查进一步确诊为急性肺栓塞。肺动脉不宽、右心不大，生命体征平稳，为非大面积肺栓塞，不建议溶栓，采用积极的抗凝治疗即可。
2诊疗过程的讲解
以诊疗过程为主线对案例进行深入讲解，其间夹杂当堂问答，逐步培养学生的临床思维。此案例中包含了大量的知识点，在真实案例中对知识的学习更容易记忆、理解与应用。
2.1胸外科会诊
邀请北京某医院胸外科主任医师参与会诊，基于患者病情给予如下意见：①吸氧；②抗凝治疗：给予低分子肝素钙注射液（速碧林）（0.9mL）皮下注射，q12h，联合华法林进行抗凝治疗，待国际标准化比值（tnternationalnormalizedratio，INR）＞2.0时改为华法林单药治疗。由于患者体重较大（90kg），初始给予华法林4.5mgqn，3日后查凝血象；③适当下床活动。3日后查INR仅为1.19，因此将华法林加量至6mgqn。继续服药2d后查得INR为1.46，与目标INR2～3差距较大，且患者出现了转氨酶增高。
2.2药学部会诊
考虑到患者华法林剂量已经较高（一般患者服用剂量约为3mg），但INR值仍不达标，且可能出现了药物性肝损伤，请药学部抗凝药师参与会诊，综合患者的临床表现，药师给予如下会诊意见：①华法林极少致转氨酶升高，该肝损伤很可能与低分子肝素钙注射液有关，建议加用保肝药水飞蓟素口服；②患者服用较大剂量华法林后INR仍未达标，很可能是患者本身所需要的剂量较大，建议进行华法林相关基因检测，并结合患者自身的生理病理与合并用药情况来调整华法林的剂量。③如果患者反复调整华法林剂量仍未达标，考虑换用新型口服抗凝药品，如达吡加群酯或利伐沙班。
2.3基因检测与结果解读
医师接受上述建议，采集患者静脉血进行相关基因检测。华法林虽然为R和S构型组成的混合物，但S构型活性是R构型的5倍，因此我们主要关注其S型异构体的体内药动学与药效学。S型华法林主要经由CYP2C9酶代谢，作用靶标为VKORC1。两者各有数个功能性的SNP位点，结合中国人群突变频率情况，只检测了CYP2C9*3（1075A＞G）和VKORC1（－1639G＞A）这两个位点。血样经前处理后采用荧光原位杂交法进行检测，得到基因分型结果如下：①CYP2C9*3（1075A＞G）：AA；②VKORC1（－1639G＞A）：GG。检测结果解读如下：①CYP2C9*3为位于基因的外显子，若该位点突变为错义突变，会导致表达的CYP2C9酶的活性降低，需下调华法林剂量。该患者未发生突变，表明CYP2C9酶活性正常；②VKORC1的检测位点（－1639G＞A）位于基因的启动子区域，为转录因子结合位点，当该位点发生变异后会使得转录因子不能与基因有效的结合，导致蛋白表达量的显著下降；而华法林正是通过抑制VKORC1，阻断维生素K的循环而达到抗凝的效果，当VKORC1自身表达量下降时（－1639G＞A：AA）需要的华法林剂量就会减少。该患者此位点未发生变异，表明所需华法林剂量较大。
2.4华法林剂量的调整
基因检测结果只能提示我们华法林剂量是应该上调还是下调，并不能得到精准的剂量信息，临床剂量应采用基于大数据的剂量调整模型进行精准计算。当前，有多种模型可用于计算华法林给药剂量[1-4]，比较可靠的是Gage和IWPC的华法林剂量计算模型[1-2]，IWPC模型与Gage等建立的模型计算得到的剂量较为接近，两模型计算所得均为初始的用药剂量，患者应于用药5d左右的时间监测INR值，依据INR值对剂量进行微调。这里需要注意的是：IWPC模型计算所得为每周的用药剂量，在进行细微调整时也建议以周为单位考虑剂量的增减。考虑到模型中所涉及的因素较多，直接使用模型计算剂量不大方便，研究人员已将模型整合到互联网做成网络客户服务端（WarfarinDosing：http：//www.warfarindosing.org/Source/Home.aspx）[2]。基于上述模型，需要收集患者的信息如下：年龄、性别、种族、体重、身高、是否吸烟、适应症、目标INR值、合并用药（肝药酶抑制剂：胺碘酮、他汀类、磺胺甲噁唑、唑类抗真菌药；肝药酶诱导剂：利福平、苯妥英、卡马西平）和遗传信息（CYP2C9和VKORC1基因型），将上述信息输入网络客户服务端即可自动计算用药剂量。采用IWPC算法计算患者所需要剂量，最终得到华法林的最佳剂量为7.5mg•d－1，医师接受上述建议，用药4d后查INR值达到了2.52，血常规未见明显异常，生化示肾功能电解质正常，转氨酶虽高但较前已有降低，考虑停用低分子肝素钙注射液后会有好转[5]。
3课堂思考与问答
对患者进行用药教育，是药师的重要责任，此部分要以思考题的形式当堂提问和作答，逐步将用药教育的内容补充完善。本例中，患者带药出院，抗凝药师对其进行用药教育[6-7]，包括嘱其出院后继续口服华法林，定期复查肝功能、肾功能及血常规，INR值需控制在2.0～3.0。保持稳定的饮食结构，特别要保证菠菜、西兰花、紫甘蓝、卷心菜、生菜和动物肝脏等富含维生素K食物的摄入量恒定，不要随意服用保健品。告知其一些常见的易影响华法林疗效的药品如甲硝唑、氨碘酮、阿司匹林、氯吡格雷和一些抗菌药物等，很多活血化瘀的中药也会影响华法林疗效。告知患者常见的出血症状，如皮肤瘀斑、刷牙出血、眼睛出血、便血、尿血、不明原因的头痛、头晕等，病情变化随诊。发放华法林的患者教育材料以及对华法林抗凝效果有影响的药品目录与食物目录。建议戒烟，尽量不饮酒，需要服用其他药物前请与医师或药师联系。
4小结
通过对上述案例的学习与实践，学生可牢固掌握影响华法林的个体差异的多种因素，包括遗传因素（CYP2C9和VKORC1）、药物因素（西药和中药）、饮食因素（维生素K含量较高的食物和保健品）、常见的轻微与严重出血症状以及用药教育等相关知识点[8-9]。在教学中可依据实际情况采用案例主线或课后作业等应用形式，由于课后作业形式容易受学生主动学习能力的影响，建议以案例主线形式为主。新型口服抗凝药在国内的应用越来越广泛，虽然案例中的患者并未使用，但应在课后作业中要求学生主动学习和掌握其相关知识。此外，教案教学效果高度依赖于案例的质量，因此，应由经验丰富的临床药师提供真实可靠的经典案例并进行加工整理[10-12]。由于适于教学的典型病案并不多，目前多数学校仍以填鸭式教学方法为主，它亦有一定的作用，不可一概否定，因此我们建议在实际教学中应将填鸭式与案例教学式相结合。目前本案例未在临床药学教学课堂上广泛实行，暂缺乏使用效果和学生反馈的相关信息，这也是本研究的不足之处。
作者:李新刚 凌曦 叶佳丹 赵志刚 单位:首都医科大学附属北京天坛医院药学部
