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【摘要】目的探究一种高效的、有针对性的，既可以解决医护患三方用药难题又可以提高临床药师工作效率的临床药学工作模式。方法将呼吸内科作为主要的研究科室，首先主动调查呼吸内科医护患三方对临床药学工作的具体需求，然后针对这些要求，有针对性地确定工作内容，建立一种高效的临床药学工作模式。结果100%调查对象认为需要临床药师提供专业药学服务，但医护患三方对临床药师的工作需求侧重点有所不同。针对不同层次的需求，提供针对性的专业药学服务，该工作模式获得医护患三方的充分认可。结论在临床药师相对短缺、工作效率不高的情况下，建立面向医护患三方需求的临床药学工作模式有助于提高临床药师的工作效率，促进患者合理用药，提高治疗效果。
【关键词】临床需求；临床药学工作模式；合理用药
近年来我国临床药学学科发展迅猛，为促进临床安全、有效、经济用药提供了强有力的专业技术支撑，然而其中存在的一些问题也日益凸显。在各级医疗机构临床药学工作任务艰巨，临床药师配备数量与质量均不能满足临床需求的严峻形势下，临床药学工作缺乏一定的主动性和针对性，甚至一些相对常规的药品相关信息都表现为被动地接受咨询，在很大程度上限制了我国临床药师医疗团队作用和价值的充分发挥[1-3]，临床药学工作在解决医护患三方用药实际细节问题方面的成效并不显著。临床药学服务（clinicalpharmacyservice，CPS）是临床药师利用自身药学专业知识，针对医护人员和患者不同层次用药需求，为医师、护士和患者提供个性化的合理用药建议，尽最大努力提高药物治疗效果、减少药物不良反应的一种全新药学服务模式，医护患三方是临床药学服务的主要目标群体，然而目前国内并没有专科化的面向医护患三方需求、切实可行高效的临床药学服务模式。本文结合呼吸内科临床药师工作实践，试探索面向医护患三方不同层次需求的临床药学服务模式，以期提高临床药师的工作效率，促进患者合理用药，提高治疗效果。
1资料与方法
1.1医护患三方对临床药学服务需求的问卷调查
问卷调查采用无记名形式，调查问卷内容的设置参照权威文献的查阅结果，同时结合呼吸内科临床工作的实际情况，包括调查对象的基本信息和对临床药学服务的基本需求两大部分。本次调查对象为临床药师工作科室呼吸内科医生、护士及住院患者，目的是了解医护患三方对临床药学服务不同层次的具体需求。调查问卷主要设置以下内容：药物相关信息，包括药物用法用量、配伍禁忌、药物不良反应、药物相互作用、输注方法等；个体化给药方案的优化；患者教育。
1.2面向医护患三方需求的临床药学工作模式的有效建立
以临床工作中医护患三方对临床药学服务不同层次需求为抓手，在呼吸内科构建一种针对性强、工作效率高的临床药学工作模式，即：首先通过问卷调查明确医护患三方对临床药学服务的基本需求，然后面向这些具体细化的需求进行汇总分析，制定出满足医护患三方需求的工作方案和具体服务内容。
2结果
2.1调查问卷结果汇总与分析
共43例医生、护士、患者完成了此次问卷调查。其中临床医师24例，护士9例，呼吸内科患者10例。调查结果显示，100%的调查对象对临床药学这一学科感兴趣，一致认为需要临床药师提供专业的药学服务，但医护患三方对药学服务的需求内容不尽相同，见表1。从表1可以看出，临床医师对“个体化给药方案优化”的需求排在第1位，其次是“用药注意事项”和“血药浓度监测”；一线护士则更关注“药物输注方法”、“药品不良反应”；而对于患者而言，需求最多的还是“用法用量”和“药品不良反应”方面的药学专业指导。本次问卷调查还重点从住院患者角度出发，了解住院患者希望临床药师提供哪些具体的临床药学服务支持。调查结果显示，呼吸内科患者临床表现多以咳、痰、喘典型症状为主，吸入性平喘药物使用广泛，区别于传统口服和静脉给药途径，作为一种新型药物制剂，高龄患者对其正确使用方法存在困惑，亟需临床药师提供相关用药指导，确保临床疗效。
2.2面向医护患三方需求的临床药学工作模式建立
2.2.1面向临床医师需求的临床药学工作模式
临床医师是药物治疗方案的决策者。调查结果表明，临床医师需求的是能够帮助其确定、调整和优化诊疗方案的专业权威药学信息。其中，高年资的医师（主任、副主任医师以上）更希望临床药师能够提供如新药通讯等药学前沿信息；中低年资医师（主治、住院医师）需要的是通过临床药师获得能够指导其具体诊疗活动的用药指导，如肝肾损伤等特殊患者药代动力学、药物剂量调整等。针对这一需求临床药师通过参与日常查房、疑难危重病例讨论会诊等形式，在了解患者疾病和当前药物治疗方案的基础上，重点关注合并肝、肾功能不全患者的特殊药代动力学和药效学问题，结合临床药学专业理论知识针对具体病例协助临床医师制定、分析和优化药物治疗方案，确保患者用药安全有效。例如，经调查临床医师对美罗培南的个体化给药方式存在疑惑，临床药师针对这一问题，结合本专业基础理论知识及循证医学证据，分“美罗培南PK/PD特点”和“重症感染患者美罗培南给药方式”两个专题集中时间为呼吸内科医生举行专题用药培训，详细介绍美罗培南的多元化给药方式：增加给药剂量、增加给药频次和延长输注时间。经过沟通交流，呼吸内科临床医师理解了美罗培南多元化给药方式产生的原因，掌握了不同给药方案的优点及临床适应证。
2.2.2面向护士需求的临床药学工作模式
护士是临床药物治疗方案的一线执行者与观察者，药物给药方式是否规范合理在极大程度上影响药物治疗方案是否有效，药品不良反应能否及时发现并妥当处置关乎药物治疗方案是否安全。调查结果显示，护士需要的临床药学服务信息理论性低、实际操作性高、更加具体实用、有助于其规范实施具体治疗行为。例如呼吸内科患者抗菌药物使用情况普遍，其中β内酰胺类抗菌药物头孢菌素因其疗效好、不良反应少应用最为广泛，但此类药品可能导致的过敏性休克不良反应不容忽视。然而很多药品说明书并未明确标明是否需要皮试，标明需要皮试的药物皮试方法也未详细注明。头孢菌素类药物是否需要皮试，如何皮试及如何判定皮试结果成为护士的困惑。针对这一需求，临床药师查阅相关指南共识，通过定期举办药品知识小课堂的形式，向护士简明扼要地讲解此类药物每个品种是否需要皮试、如何开展皮试、皮试结果如何判定以及如何及时发现和处置患者用药后可能出现的药物不良反应，深受护士群体的欢迎与肯定。
2.2.3面向患者需求的临床药学工作模式
患者是临床药物治疗的目标对象，也是药物治疗是否安全、有效、经济的评价者。传统医疗活动中，临床医师和护士承担着对患者进行用药教育的工作，药学专业权威性不强。调查结果显示，临床医师和护士均渴望由专业的临床药师为患者进行及时正确的用药教育以确保患者用药安全、有效。患者本身对临床药师这一新兴学科也有着浓厚的兴趣和期许，渴望与临床药师沟通交流用药方面的专业知识。例如，调查呼吸内科患者多为慢性阻塞性肺疾病急性加重期、支气管扩张伴感染、肺部感染等高龄患者，临床表现以咳、痰、喘典型症状为主，吸入性平喘药物使用广泛，住院期间及出院后均需长期使用此类药物控制及稳定病情。区别于传统口服和静脉给药途径，高龄患者对其正确使用方法存在困惑，亟需临床药师提供相关用药指导以确保疗效。临床药师针对患者需求，制定符合特定患者特点的教育内容。例如，制作指导吸入性平喘药物正确使用方法的小卡片及科普小视频，发放给患者观看，亲自到患者床边演示指导该类药物的正确吸入方法。
3讨论
临床药学服务最早起源于欧美发达国家，经过几十年的不断探索实践，临床药师已经成为临床药物治疗方案的参与者和决策者。相比之下，我国临床药学起步较晚，虽经过不懈努力在理论基础研究和临床探索实践方面取得了一定成绩，但与欧美发达国家水平及国内迅猛发展的医药卫生事业需求相比仍差距悬殊，临床药学服务模式尚处于探索和实践阶段[4-5]。目前临床药师工作中存在的亟待解决的问题主要表现在：临床药师工作得不到临床医师认可；临床药师参与不进临床药物治疗过程；临床药师自身临床、药学知识不足；临床药师药学背景并不能满足当今临床的需求。总结分析造成这一局面的主要原因在于当前临床药学服务模式多流于形式，不能很好地解决临床实际用药问题，临床药学常规工作如处方点评、医嘱审核、血药浓度监测、不良反应上报、参加医疗查房、控制药占比及抗菌药物使用率使用强度等并没有切入到临床药学的核心任务，不能真正满足医护患三方对临床药学服务的需求。如何推动面向医生、护士、患者的临床药学服务，构建一种针对性强、效率高、易推广应用的临床药学服务模式，已经成为临床药学工作者的当务之急。本研究以问卷调查的方式，首先摸清临床药师工作所在科室呼吸内科医护患三方对临床药学服务的具体需求，然后面向医护患不同层次的服务需求开展临床药学工作，取得了良好的工作成效，极大提高了临床药师工作效率，得到了医护患三方的充分认可。对于其他专科，也可以参照摸清医护患三方需求＋提供针对医护患三方需求的临床药学服务这一工作模式，结合科室实际情况开展临床药学工作。
参考文献
[1]苏志强，徐苏颖，张程亮，等.我国基层医疗机构临床药学工作开展情况的文献计量分析[J].中国医院药学杂志，2015，（6）：3-8.
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[3]刘妮，杨立平，曹丽芝.临床药师基于循证药学指导肿瘤患者合理使用人血白蛋白[J].药学实践杂志，2017，35（5）：457-459.
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[5]袭辰辰，张弨.基于临床需求的针对性临床药学工作模式探索[J].中国临床药理学杂志，2016，32（18）:1719.
作者:尹栗 单位:南通市第六人民医院
