前言：寻找写作灵感？中文期刊网用心挑选的药物热患者诊治的药学监护，希望能为您的阅读和创作带来灵感，欢迎大家阅读并分享。
【摘要】目的：分析临床药师参与1例药物热患者诊治的药学监护过程，为更好地诊断、处理药物热和促进临床合理用药提供参考。方法：根据临床药师参与1例胃部肿瘤患者手术后腹腔感染的诊断和治疗用药的过程，分析药物热的特点、诊断依据及其处理方法。结果：临床药师根据患者的临床症状、实验室检查结果及其用药治疗情况，判断该患者的发热可能是使用抗菌药物所导致，经停用相关抗菌药物治疗后其发热消失。结论：临床药师发挥自身药学专长参与患者药物治疗过程，发挥了保障患者用药安全、促进临床合理用药的作用。
【关键词】药物热；临床药师；药学监护
药物热属于药物不良反应，是一种在药物治疗过程中出现、停药后消失，经详细评估和实验室检查无法明确原因的发热反应[1]。大多数药物均能引起药物热（如抗菌药物、抗肿瘤药、心血管系统药物和免疫抑制剂等），其中以抗菌药物导致的药物热为最常见[2]。药物热没有明确的诊断标准[3]，多数感染性疾病常同时伴有发热症状，因此鉴别药物热和其他原因导致的发热较为困难。为更好地了解药物热发生的症状特点，笔者分析了临床药师参与临床1例药物热患者诊治的药学监护过程，为临床合理用药提供参考。
1病史资料
某患者，女，62岁，体质量42kg，身高150cm。因“中上腹不适2周余”来院就诊，于2018-03-21入院治疗。该患者入院2周前无明显诱因出现中上腹不适、胃纳差，无呕吐、腹泻，全腹无压痛、反跳痛和肌紧张等，至医院就诊。经胃镜检查结果提示：胃体中部大弯侧可见有一呈BorrmannⅢ型浸润性溃疡、面积为5cm×5cm、周围黏膜充血、水肿，黏液池清亮，黏液量中等，病理结果暂未报告。为求进一步诊治收入院。主诉：有高血压病史6年余，曾用吲达帕胺片2.5mg，q24h，口服治疗，自述血压控制尚可；有类风湿病史10余年，曾用醋酸地塞米松片0.75mg，q24h，口服治疗。否认有糖尿病、冠心病等。入院查体：体温37℃，脉搏（P）72次/min，呼吸频率（R）19次/min，血压（BP）127/77mmHg，神志清楚，腹软，中上腹压痛明显，无反跳痛。入院诊断：（1）胃部肿瘤；（2）类风湿性关节炎；（3）高血压病。
2治疗经过
该患者入院后，查血常规结果显示：白细胞计数（WBC）8.1×109/L、中性粒细胞比例（NEUT）75.6%，血红蛋白（Hb）62g/L、C-反应蛋白（CRP）15.8mg/L、降钙素原（PCT）0.371ng/mL，给予纠正贫血并排除手术禁忌后于03-29进行腹腔镜检查与胃癌扩大根治术，术前1h及术后1d给予其注射用头孢西丁钠溶入0.9%氯化钠注射液适量中，静脉滴注，预防感染治疗。04-04，该患者腹痛腹胀明显，腹腔引流液浑浊，查体示体温38.4℃、WBC26.77×109/L、NEUT%93.70%。增强CT检查结果示结肠脾曲局部缺损，考虑横结肠坏死穿孔。给予其施行结肠切除术与横结肠造瘘术，术后转入ICU，经验性给予其注射用亚胺培南-西司他丁钠1g，溶入0.9%氯化钠注射液适量中，q8h，静脉滴注；以及万古霉素1g，溶入0.9%氯化钠注射液适量中，q12h，静脉滴注，抗感染治疗。04-05，血液检查结果显示WBC11.70×109/L、NEUT94.60%、CRP308.2mg/L和PCT10.21ng/mL。04-07，腹水细菌检查结果显示粪肠球菌，药敏试验结果显示其对利福平耐药，而青霉素、氨苄西林、环丙沙星、左氧氟沙星、达托霉素、利奈唑胺、万古霉素、红霉素、四环素、高浓度庆大霉素和高浓度链霉素对其敏感。经抗感染治疗5d后，该患者一般情况尚可，无发热腹痛不适，查WBC9.91×109/L、NEUT90.4%，转入普通病房。将抗感染治疗方案调整为：头孢哌酮-舒巴坦3g，q8h，静脉滴注；与替考拉宁200mg，q24h，静脉滴注治疗（均溶入0.9%氯化钠注射液适量中）。之后2周，该患者无发热、腹痛不适，复查感染指标水平测得值逐渐下降，腹腔引流液无明显增加。04-22，该患者出现高热，热峰达39.2℃，查WBC4.45×109/L、NEUT81.20%、CRP120.5mg×109/L和PCT0.455ng/mL。予加用伊曲康唑注射液250mg，q24h，静脉滴注，抗真菌治疗。此后，该患者仍反复发热，最高体温达39.2℃。04-28，改替考拉宁、伊曲康唑为达托霉素0.5g，溶入0.9%氯化钠注射液适量中，q24h，静脉滴注，与卡泊芬净50mg，q24h，静脉滴注治疗。经上述抗感染及采用对乙酰氨基酚对症治疗后，患者仍间断发热，治疗期间患者的深静脉导管及多次血培养结果均为阴性，复查感染相关指标水平无明显升高。05-02，临床药师参与查房，考虑不排除药物热可能，建议停用抗菌药物后密切观察患者体温及病情变化情况，次日患者体温恢复正常，未再次发热。05-08，该患者连续5d无发热，无特殊不适主诉，切口愈合良好，造瘘口创面清晰，予以出院。
3分析和讨论
3.1药物热的特点
药物热是一种经常被误诊的药源性疾病，其与用药起止时间有相关性[4]。患者在药物治疗过程中的任何时间都可能发生药物热，但患者使用不同种类药物发生药物热的时间差异显著，如抗肿瘤药物引起药物热时间的中位数为0.5d，平均6d；抗菌药物引起药物热时间的中位数为6d，平均7.8d；中枢神经系统药物（引起药物热时间的中位数为16d，平均18.5d）和心血管药物（引起药物热时间的中位数为10d，平均44.7d）则相对较长[1]。18%~29%患者发生药物热时有可观察到的过敏性皮炎表现，其体温曲线无规律，有可能出现间歇热、稽留热和弛张热等热型。不同患者个体发热时体温高低不同，其体温通常介于38~40℃之间，也有部分患者体温＞40℃[2]。除发热症状外，患者一般无其他不适症状且其发热严重程度和脉搏不表现出相关性，CRP水平测得值的升高与发热也不成正比，撤药后其体温在72h内恢复正常[5]。
3.2诊断依据
药物热的诊断具有一定的难度，目前尚无统一的诊断标准，主要采取排除性诊断来判断用药与发热两者之间的相关性[3]。本病例中，临床药师根据患者病情进展、实验室检查结果的变化情况及其药物治疗史，考虑体温升高为药物热引起的可能性较大，其依据为：（1）患者经抗感染等治疗后，病情已明显改善，体温恢复正常后再次升高，除发热症状外无其他不适主诉；（2）患者的心率不随体温升高而加快；（3）患者经多次血病原菌培养检查结果为阴性；（4）04-22，患者再次发热时的实验室检查结果示WBC水平测得值恢复正常，CRP、PCT水平测得值有所升高，但CRP水平测得值较前明显下降，PCT水平测得值与入院时比较无明显差异；（5）患者经抗感染治疗后，无腹痛腹胀、无腹腔引流液增加及其颜色改变等提示病情恶化的症状，且排除呼吸系统感染、泌尿系统感染等可解释其突发高热的原因；（6）患者停用抗菌药物次日体温即恢复正常，连续监测5d未再次发热，期间未采取特殊降温措施；（7）患者的发热与头孢哌酮钠-舒巴坦钠、替考拉宁的使用在时间上具有相关性，但将替考拉宁更换为达托霉素后其仍有间断发热，伊曲康唑及卡泊芬净均为患者出现高热之后使用故予以排除。此外，患者住院期间其他所有药物使用的起止时间与发热的出现在时间上缺乏相关性，因此认为头孢哌酮钠-舒巴坦钠引起患者发热的可能性较大。
3.3处理方法
最有效治疗药物热的方法是在适当情况下停用可疑药物[1-2，6]。在难以确定引起药物热的药物时，停用近期开始使用的药物或所有非必需药物也是一种较好的方法。停用相关药物前必须进行风险/效益评估，因为在某些情况下继续治疗的益处可能超过持续发热所带来的风险。如果需要继续治疗，可考虑选用另一种药物替代，若没有替代药物，对于某些有严重过敏症状的患者可预防性使用糖皮质激素、非甾体类抗炎药和组胺受体拮抗剂[7]。在尚未明确引起发热的药物前，应尽可能避免使用退热药以避免干扰临床观察体温变化与用药间的关系[8]。本文中，该患者继发性腹腔感染已得到控制，且抗菌药物使用疗程已足够，无需继续进行抗感染治疗，故在停用可疑药物头孢哌酮钠-舒巴坦钠的同时停用达托霉素、卡泊芬净，停药后患者未再次发热，也进一步确证了药物热的诊断。药物热在使用抗菌药物尤其是β-内酰胺类抗菌药物治疗期间并非少见，在抗感染治疗过程中由使用抗菌药物所导致的药物热较为隐匿而易被忽略，特别是对于未合并过敏症状的患者，常被误认为抗感染治疗失败从而导致不必要甚至对患者不利的诊断，甚或采取相应治疗措施。临床药师应更全面、深入地认识药物热，在临床实践过程中，当未发现患者有其他可导致发热的原因时，应当警惕药物热的可能，并发挥自身药学专长知识，对其进行及时地识别和处理，从而保障患者用药安全，避免和减少药源性疾病的发生。
作者:黄少楷 林燕纯 高爱梅 单位:上海交通大学附属第一人民医院临床药学科 揭阳市人民医院药学部
