前言：寻找写作灵感？中文期刊网用心挑选的进展性护理案例在外科护理学中的应用，希望能为您的阅读和创作带来灵感，欢迎大家阅读并分享。
[摘要]目的：分析进展性护理案例在外科护理学教学中的应用效果。方法：便利抽取两个护理班的99名学生为研究对象，采取抽签法将两个班分为实验组和对照组。实验组49名，采取进展性的护理案例授课，对照组50名采取传统的案例教学法授课。课程结束后，对两组学生的网络评教、护理案例的考核及评判性思维能力比较。结果：实验组学生对教师的评分明显高于对照组（P<0.01），实验组学生知识应用能力和评判性思维能力的得分均高于对照组（P<0.01）。进展性护理案例教学能够提高教学质量，提高学生知识综合运用和评判性思维能力。结论：学生通过学习和讨论进展性案例的多幕动态发展情景剧，能为将来适应复杂多变的临床护理工作环境奠定良好的基础。
[关键词]进展性案例；外科护理学；评判性思维；情景剧
《外科护理学》是一门实践性很强的临床护理学科，护生只有进入真实的临床情境才能达到较好的学习效果[1-2]。临床实践所面临的各种情况是动态的，疾病并不总是按照预期的轨迹发展，这对教学提出了挑战，教师必须培养护生评判性思维能力和临床决策能力才能应对在临床实践中遇到的各种问题[3]。进展性案例教学是一种利用体现患者病情变化的综合知识，促进学生评判性思维能力和解决问题能力发展的教学策略[3]。进展性案例教学有助于护生学习知识并将知识运用于临床复杂的情形[4]。基于此，将进展性的案例引入到外科护理教学中，取得了良好的效果，现介绍如下。
1对象与方法
1.1研究对象
采用随机抽样法，随机抽取我校2015级护理专业两个班的99名学生为研究对象，采取抽签法将两个班分为实验组和对照组，实验组49名，对照组50名，均为女生且两班学生均为全国统招录取。两班学生的年龄、入学成绩及已修课程成绩差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2研究方法
两个班统一使用《外科护理学》教材，由同一教师授课。对照组采用传统案例教学法授课，实验组采用进展性案例教学法授课。两班案例素材来源于临床同一患者并征得患者的同意。选择乳腺癌、阑尾炎、泌尿系统结石、颈椎病及颅脑损伤5个典型病种制作5个进展性案例，共20学时。每一个案例教学内容均为4学时，第1学时均用于讲解与疾病相关的基础知识，剩余3个学时用于案例教学。
1.2.1传统案例教学法
教师授课前一周把案例展示给学生，并在案例后提出相关问题[5]。案例按照医疗文书的格式编写包括主诉、现病史、既往史、体格检查、实验室检查、医疗诊断等[6]。用此案例导入授课内容，在上课时围绕提出的问题展开讨论，教师总结。
1.2.2进展性案例教学法
（1）制定教学目标：教学目标的制定是整个进展性案例教学中心[7]，依据护理人才培养目标并结合护士执业资格考试大纲制定教学目标。进展性案例的每一幕对应着相应的知识、能力、素质及持续性发展目标，能力目标的制定以培养学生的评判性思维能力为核心，具体体现在分析问题、解决问题及临床决策能力等方面。目标的制定非常具体，具有很强的操作性，以乳腺癌的进展性案例第一幕为例简单介绍如下：知识目标，为掌握乳腺癌的病因；技能目标，为针对乳腺癌的病因指导案例中患者避免不良的生活方式；素质目标，依据乳腺癌病因对社区人群进行健康指导或讲座，预防乳腺癌；持续性发展目标，在知识、技能及素质目标完成的过程中存在的问题及改进的方式，能够客观地进行自我评价。（2）编辑进展性案例：将采集的临床真实案例在医生及临床资深护理专家的指导下进行剪辑，形成符合学生需求难度适宜的教学案例。每一个案例以时间为基础按照病情的进展以6～8幕的形式呈现，呈现的方式为视频、动画等。每一幕集中体现1～2个主题（主题与护士执业资格考试大纲的知识点相对应），时间以不超过3min为宜，每一幕结束提出符合学生学习特点的评判性思维问题供学生探讨。第1幕以视频的方式呈现一个真实生动的生活情境，以激发学生学习的兴趣，调动护生学习的积极性。（3）教学实施过程：授课前一周教师将按照医疗文书书写的案例发给学生，以供学生自学，案例同传统教学法。授课过程中教师采用进展性案例的第1幕以情景剧的方式导入新课，情景剧结束后提出问题，预留5min时间供学生以小组的形式讨论，小组以情境模拟的方式解决第1幕遇到的问题。未进行操作的学生可作为观察者，对实施者进行评估和记录，这样班级所有成员都能够参与其中[8]。以时间的顺序按照逻辑循环“第2幕情景剧——提出问题——小组讨论——情境模拟解决问题——评估、记录”逐步推进编辑的进展性案例。
1.3教学效果评价
（1）学生对教师教学效果的评价：学生登录网上评教系统对教师的授课质量进行匿名评价。评价指标涵盖了教师的职业素质、教学设计、教学实施3个一级指标、20个二级指标，每一个二级指标设立优、良、中、较差和差5个等级，从差到优分别赋予1～5分。学生只有完成对任课教师的评价才能选课，确保了学生评教的参与性。（2）知识应用能力的评价：学期结束后，由临床护理专家（在临床上相关科室工作5年以上并具有副高级以上职称）事先准备案例，护生依据相关案例为模拟病人实施护理评估，提出护理问题及实施护理措施，进行护理评价的方式对学生的知识应用能力进行综合测评。测评的主体为临床护理专家、模拟病人及未进入研究的平行班级的学生。评价的方式为采取双盲法利用自制的临床综合知识应用能力评价量表进行评价。评价量表含护理评估、护理诊断及措施、护理评价3个一级指标，其中护理评估含有健康史、身体状况、辅助检查及社会心理状况4个二级指标，护理诊断及措施含有至少3个与案例紧密相关的主要护理问题及相对应的护理措施，对采取护理措施进行评价。学生得分=模拟病人评分×15%+临床护理专家评分×70%+平行班级的学生评分×15%。（3）学生评判性思维能力的评价：采用彭美慈等［9]两岸四地的护理教育专家翻译和修订的中文版评判性思维能力测量表（CriticalThinkingDispositionInventory-ChineseVersion，CTDI-CV)于《外科护理学》课程开始前及课程结束后对两组学生的评判性思维能力进行评价。该量表包含寻找真相、开放思想、分析能力、系统化能力、评判性思维的自信心、求知欲和认知成熟度7个维度，每一维度含有10个条目，每一条目的回答从“非常赞同”到“非常不赞同”共6个等级，负性条目赋值1～6分，正性条目反向赋分。CTDI-CV总分为70～420分，210分以下代表负性评判性思维倾向，210～279分之间代表评判性思维倾向性不明，280分及以上代表正性评判性思维倾向，350分及以上代表具有很强的正性评判性思维倾向。此量表Cronbach’sα系数为0.90，总内容效度CVI为0.89。
1.4统计学方法
采用SPSS13.0统计软件包进行数据的录入及统计学分析，计量资料采用进行统计学描述，采用t检验的统计学检验方法。P<0.05为差异具有统计学意义。
2结果
2.1两组学生对教师教学效果评价的比较
课程结束后，两组学生对同一名教师授课的网上评教结果显示：采用进展性案例授课班级学生对教师的评分明显高于对照组的评分，在教学设计及教学实施方面两组评教得分差异有统计学意义（P<0.01），见表1。
2.2两组学生知识应用能力的比较
实验组学生知识应用能力得分为（89.89±2.98)分，对照组为（77.52±5.52)分。由临床护理专家、模拟病人及学生组成的考核小组考核的结果显示实验组在各维度的得分明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.3两组学生评判性思维能力的比较
《外科护理学》课程开始前测得实验组、对照组学生的评判性思维能力总分分别为（243.51±14.81)分、（246.37±15.07)分，两组相比差异无统计学意义（t=0.27，P=0.78）。课程结束后，实验组学生评判性思维能力总分为（291.51±22.44)分，除评判性思维的自信心子条目外，其余各条目得分均高于40分；实验组学生评判性思维能力总分及各个子条目得分均明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
3讨论
3.1进展性案例教学的优势
3.1.1学生对教师教学质量认可度高
传统的案例教学先给出案例，在案例后面紧跟着一系列的问题，学生依据给出的信息提供一个解决方案。与传统案例教学相比较，进展性案例教学因为在最初只包含了少量的疾病信息，更能反映出临床真实的情况[10]。患者病情资料分成多幕呈现，学生一次只对一幕的资料进行分析和讨论，每一幕往往以图片、动画、视频的呈现增加了案例的真实性及课堂内容的生动性，学生能积极主动地参与讨论，发挥了学生的主体作用。虽然由同一名教师授课，在教学设计及教学实施方面实验组对教师的评分明显高于对照组对教师的评分(P<0.01)，实验组学生对教师授课的满意度高。由同一教师授课，两组学生对教师职业素质的评价差别没有统计学意义（P=0.934），因职业素质主要包含的子条目为教师的精神面貌、教学态度、上课是否遵循学校的规章制度等。
3.1.2提高学生知识综合运用的能力
临床实践需要学生具备发现问题、识别问题、分析问题、验证问题、预测问题的发展方向并利用以前及新学的知识解决问题的技能，随着患者病情的进展能及时对患者的复杂情况进行评估并提供解决策略[11]。进展性案例以护理情境动态、持续性发展变化为特征，按照时间的顺序将疾病与人、环境有机结合，体现整体护理的理念[6,12]。采取进展性案例教学，更加符合临床真实的情境，实验组学生在针对具体案例进行护理评估、依据患者目前的状况提出护理问题、采取护理措施及护理评价方面得分明显高于对照组(P<0.05）。对照组的学生在针对具体案例提出护理问题时，提出的护理问题分不清主次，甚至有部分同学只是把课本相关章节提出的一般性护理问题照搬过来，而这些护理问题该患者并未出现；提供的护理措施并不能解决患者存在的护理问题。实验组大部分学生都能依据患者存在的问题提供有效的护理措施，患者病情突然发生变化时能够及时观察到并采取有效护理措施。
3.1.3提高学生评判性思维能力
《外科护理学》课程开始前测得实验组、对照组学生的评判性思维能力总分分别为(243.51±14.81)分、(246.37±15.07)分，两组相比差异无统计学意义（t=0.27，P=0.78）。由于外科疾病的特点，护理人员常常需要面对复杂多变的临床环境，并且需要护理人员在复杂多变的环境中作出正确的应对措施[13]。因此，外科护理学的教学需要学生不但要掌握护理学相关的知识和技能，而且当患者的病情发生变化时能及时评估、分析、判断及采取行之有效的措施。外科护理教学主要的挑战是帮助学生形成评判性思维能力，以应对复杂多变的临床环境[3]。进展性案例教学在每一幕情境剧结束后提出评判性护理思维问题，学生通过分析、评估、讨论解决遇到的问题，课程结束后实验组学生评判性思维能力总分及各个子条目得分均明显高于对照组（P<0.01）。
3.2进展性案例编写的反思
编制进展性案例的教师要求在与案例相关的科室顶岗工作一个月，并参与护理该疾病的患者至少5例。顶岗实习结束后，本研究发现由于某些疾病在该医院该时间段发病率较低，因此未能参与到5例该案例疾病的护理。因此，下一阶段编写进展性案例的教师去临床顶岗进修前，事先去相关科室了解所要编写案例近期患者住院情况，选择合适的时间段进行顶岗进修。案例的多幕情景剧主要内容往往牵涉过多的医疗记录，情景剧的动态发展也是以医疗为主线，每一幕情景剧包含过多的医学术语，没有体现出护理特色。在下一步编写案例的过程中，首先在征得患者及家属同意的基础上，在保证患者隐私不被泄露的前提下，研究组成员按照时间顺序详细记录5例典型的与案例相关疾病患者的住院过程，对5例案例进行提炼，罗列出进展性案例编写提纲，再对记录的内容加工丰富提纲形成情景剧。
4小结
进展性案例教学提高了教学质量，促进学生临床思维能力、评判性思维能力发展。学生通过多幕动态发展情景剧的学习及讨论，为将来适应临床复杂多变的临床护理工作环境奠定良好的基础。
作者:卢玉仙 高薇 武晶晶 徐益荣 魏志明 单位:江苏医药职业学院