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【摘要】
目的探讨快速康复外科护理干预对保肛术患者术后肠功能恢复的影响。方法将2012年5月至2013年5月在深圳市龙华人民医院白石龙社康中心行低位直肠癌保肛术的64例患者分为治疗组（32例）和对照组（32例），对照组给予常规外科治疗和护理，治疗组给予快速康复外科护理干预，对两组患者术后临床各项观察指标进行比较分析。结果治疗组术后住院时间、首次进食时间、首次下床时间、首次排气时间、首次排便时间、拔除尿管和拔除引流管时间均早于或小于对照组，差异有统计学意义（P＜0．05）；治疗组术后第1、2、7天尿乳果糖与甘露醇比值及术后血糖均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0．05）。结论快速康复外科护理干预有利于保肛术患者肠功能恢复，值得临床推广应用。
【关键词】
快速康复外科；护理干预；保肛术；肠功能恢复
快速康复外科（FTS）是丹麦外科医生Wilmore和Kehlet提出的外科护理新概念，其旨在通过改善和优化患者围术期的各种处理方法，降低或者减少手术产生的各种应激反应，避免患者产生生理及心理创伤，获得快速康复为主的目的［1］。我国FTS仍处于发展阶段，技术水平较国外仍然比较落后，推广应用较为狭窄，目前主要应用在开腹结直肠癌手术中，临床效果较好［2－3］。随着生活节奏的加快与改善，直肠癌的发病率逐渐上升。直肠癌是指从齿状线至直肠乙状结肠交界处之间的癌，是消化道最常见的恶性肿瘤之一，占大肠癌发生率的60％～75％，其中又以老年人占多数［4－5］。随着对直肠癌浸润及转移机制的深入了解，直肠癌的手术技术也得到了不断的改进和发展，低位直肠癌保肛术在手术中逐渐得到了广泛应用。本研究通过FTS护理干预低位直肠癌保肛术患者，观察比较肠功能的恢复情况，为外科护理提供重要依据，现将本研究结果报道如下。
1资料与方法
1．1一般资料
选取2012年5月至2013年5月在深圳市龙华新区人民医院白石龙社康中心行低位直肠癌保肛术的64例患者，其中男34例，女30例，年龄32～79岁，平均54．2岁。所有患者术前均经CT、超声、病理学、组织学等影像学检查及术中探查确诊为直肠癌，无远处转移，且符合手术指征。经检查，患者无内科并发症，无器官功能障碍等，所有患者均进行择期手术。按照患者的入院顺序，将64例患者分为治疗组32例和对照组32例，两组患者年龄、性别、病程和并发症等比较差异无统计学意义（P＞0．05）。
1．2排除标准
年龄大于80岁的患者，既往有腹部手术史患者，术前接受放、化疗的患者，检查肿瘤超出8cm的患者，直肠癌超低位需行经腹会阴联合切除术者，凝血功能异常患者，有严重心、肺等重要器官功能障碍患者，糖尿病患者，急性梗阻患者，拒绝接受快速康复护理干预患者。
1．3方法
1．3．1对照组
对照组患者按照常规护理，所有患者均在术前3d做好肠道准备，每日口服250mL25％甘露醇；每日3次口服丁胺卡钠霉素及甲硝唑。术前3d开始半流质饮食，术前12h禁食、8h禁饮，术前晚清洁灌肠，术晨常规放置胃管、导尿管，术后根据是否排气拔除胃管，开始饮水，并进食，根据尿量充分补液，术后第3～4天拔除尿管，术后第5～7天拔除引流管，采取镇痛泵镇痛，并指导患者进行常规功能锻炼，根据患者体力恢复及病情恢复进展情况进行下床行走及活动。出院前行必要的健康指导。
1．3．2治疗组
治疗组采用FTS护理干预方法，术前护理干预：（1）注意沟通。主管护士要留心观察患者的表现，及时发现患者存在的忧郁、焦虑及害怕等心理症状，用通俗易懂的语言进行沟通交流，让患者及其家属熟知FTS理念，了解在治疗直肠癌过程中可能会出现的状况及相应的解决方法，有效的心理干预可降低患者心理应激反应，帮助患者平稳度过手术期［6］。（2）合理宣传。提前进行关于直肠癌的宣传宣讲，发放健康教育手册、观看相关录像、图片等，让患者尽可能了解直肠癌，认清手术的必要性和紧迫性，以取得患者及其家属的配合与理解。（3）术前准备。提前准备好手术各种用品，安抚患者心情，并在术前2h让患者饮糖水400～500mL。术中护理干预：（1）关心放松。手术护士接待患者时，要做到和善、和蔼、合理，手术开始时要关心患者并守护在其旁边，嘱其进行自我暗示和自我放松。（2）人文环境。患者使用保暖床垫，非手术位置注意保暖，手术室的温度保持22～25℃；手术进行时要做到输入液体保持在38℃，避免温度过高或过低；手术过程中的腹腔冲洗液要保持在38～42℃。术后护理干预：（1）早期康复治疗。手术后待患者清醒时，及时拔出胃管，12h夹闭尿管并在24h内拔出，3d内拔出引流管。术后第1天开始饮水并进流食，按照患者体质逐日增加食量，第3天开始常规饮食。（2）早期功能锻炼。及早在护士协助下进行四肢活动和体位变换；术后第1天适当下床活动3～5次，每次15～20min；术后第2天在家属监督下自行开始床边活动；术后第3天可在走廊走动，注意动作缓慢；术后第7～9天可办理出院。（3）及时排便锻炼。①提肛锻炼：术后第2天就要指导患者做提肛运动。提肛运动（下蹲、站立、下蹲）是为锻炼肛门括约肌、肛提肌及阴部－肛门神经反射功能，下蹲时肛门要放松，站立时做到用力收缩肛门，每次做30下，每天4～6次；②定时扩肛锻炼：术后第3周，为防止手术吻合口狭窄，指导患者进行扩肛锻炼，用戴手套涂液状石蜡的右手食指和中指尽量分开肛门，缓慢入肛5cm左右，持续时间在10～15min左右，1～2次／周；③排便反射锻炼：每天定时排便，控制排便时间，每次有便意后，通过体位变换、看书、听音乐等心理暗示的方法训练肠壁的延伸性和肠道的贮便功能；（4）随访与出院指导：及时做好出院指导，患者出院后做好随访。前3个月嘱患者根据医嘱进行饮食、活动与休息，主管护士每周电话进行随访记录；3个月后每2周1次进行随访记录；6个月后每个月1次随访记录。
1．4评价方法
记录两组患者术后住院时间，首次进食、下床活动、排气、排便时间，腹腔引流管、尿管拔除时间，术前1d和术后第2、7天尿乳果糖与甘露醇比值及术前、术后血糖情况。
1．5统计学处理
所有数据均采用SPSS19．0统计学软件进行处理分析，计量资料以x±s表示，采用t检验，检验水准α＝0．05，以P＜0．05为差异有统计学意义。
2结果
2．1两组患者术后各项临床指标比较
2．2两组患者不同时间尿乳果糖与甘露醇比例及血糖情况比较
3讨论
FTS护理是近年来在欧美国家广泛重视并大力推广的一种围术期治疗理念［7－8］。Kehlet和Wilmore［9］提出，FTS能够促进患者快速康复，减少手术创伤应激，其临床疗效正逐渐受到各国重视。FTS的主要理论是经过最新循证医学证实的合理措施，主要包括针对患者的术前宣教、常规手术指导、术前肠道准备、术中患者保温、术后早期拔除导管、进食及功能锻炼等［10－11］。这些方法主要用来降低身体应激反应导致的内分泌失调、内环境紊乱，加快病情恢复。所有治疗组患者术前均不采取抗菌药物治疗等常规措施处理，不灌肠、不禁食以降低患者痛苦，方便手术操作。术后早期活动，旨在刺激肠蠕动，增加血液循环力度，减轻肠道及肛门局部肿胀，改善肠道血液循环功能。本研究结果表明，治疗组患者在住院时间、首次进食时间、首次排气时间、首次排便时间、腹腔管及尿管拔除时间较对照组显著缩短或提前，患者术后胃肠功能恢复也明显提前。术后血糖检测是查验患者身体吸收状况的重要指标，治疗组在FTS护理干预下，血糖总体水平明显好于对照组，由此表明快速康复护理干预有助于患者总体功能恢复。乳果糖和甘露醇的吸收情况是检验肠功能恢复的重要指标，乳果糖主要在肠黏膜上吸收进入血液循环，甘露醇主要以跨上皮细胞的形式被吸收，二者主要从肠道吸收进入血液循环，在小肠内不发生代谢，肠黏膜的损伤会导致上皮细胞通透性增加，进而导致血液中乳果糖浓度增加，甘露醇的吸收并无影响，二者最后经肾脏从尿液中排泄，故检验患者尿液中乳果糖和甘露醇浓度有助于了解肠功能的恢复情况。本研究中两组患者尿乳果糖与甘露醇比值在术后均呈逐渐下降的趋势，但两组比较，治疗组比对照组明显要快，由此表明治疗组的肠功能恢复情况更加明显。从另一角度说明，FTS护理提倡早运动、早进食有助于肠道功能的恢复，促进肠蠕动及吸收平衡，进而促进患者的整体康复，提高生活质量。
作者：郑丽君 单位：广东省深圳市龙华新区人民医院白石龙社康中心
参考文献
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