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1资料与方法
1.1一般资料
选取2013年5月至2014年5月在我科工作的20名护士，均为女性。依据随机数字表法分为观察组和对照组各10名。观察组护士年龄18~43岁，平均(31.4±3.7)岁；工龄1~22年，平均(11.5±4.3)年；中专1名，大专7名，本科2名；护士6名，护师2例，主管护师1名，副主任护师1名。对照组护士年龄20~42岁，平均(33.4±3.6)岁；工龄1~23年，平均(10.2±4.4)年；中专2名，大专6名，本科2名；护士7名，护师2例，副主任护师1名。两组护士在年龄、工龄、学历、职称等方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2方法
对照组护士给予常规管理，观察组护士给予分层次管理，具体做法如下：
1.2.1人员分层
分为甲乙两组，甲组：4名护士(管理24张病床)；乙组：6名护士(管理30张病床)。两组上班模式为由一名高年资老师带1~2名低年资护士，每天设立1名组长，对病房所有患者的病情进行全面的掌握，对各组工作进行有效的指导和落实，并对各组工作完成情况进行认真的检查，在抢救工作中进行积极有效的指导并参与其中等，同时其属于护理质控小组的一个成员，和护士长一起定期参加质控检查，每周1~2次，从而使护理质量及护理安全得到切实有效的保证。
1.2.2各层次人员岗位职责
1)护士长：护士长职责为对病房所有患者的病情进行全面的掌握，对各组工作进行有效的指导和落实，并对各组工作完成情况进行认真的检查，在抢救工作中进行积极有效的指导并参与其中等，其属于护理质控小组的一个成员，定期参加质控检查，每周1~2次，从而使护理质量及护理安全得到切实有效的保证；2)组长：组长的职责为对责任护士的工作安排及调配进行坚决的服从，在完成本职工作的基础上对本班组的护理管理及协调工作进行全面的负责，对正常班外抢救工作进行积极的组织并参与其中，对本班次所有患者的病情进行熟练的掌握，并对低年资护士的工作进行有效的指导，对其工作完成情况进行认真的检查，使本班次护理质量和护理安全得到切实有效的保证；3)护士：护士的职责为对护理组长的工作安排及调配进行绝对的服从，认真做好对患者的各项护理工作，对患者的病情进行密切观察，对其病情进行全面掌握，将各项护理记录及时准确地做好，同时给予患者良好的健康教育。
1.3观察指标
1.3.1护理质量评价指标
患者出院时依据护理部制定的护理质量考核标准进行评价，科室质控小组成员对两组患者的各项护理质量管理项目进行定期检查，每个月1次。主要包括基础护理质量、病房管理质量、护理文件书写质量、院感管理护理质量等。
1.3.2满意度评价指标
运用问卷的方式对两组护士工作满意度、医师对护士工作满意度、患者对护士工作满意度进行调查。定期将对护理工作的满意度调查问卷发放给本科室患者，每个月1次，每次5名，共11个条目，3个选项，即满意、较满意、不满意，分别赋值3分、2分、1分，每名患者满分33分，共165分；依据Mueller/McCloskey满意度量表(MMSS)自行设计护士工作满意度调查表，运用Liker5级评分法，共10个条目，5个选项，即非常满意、满意、较满意、不满意、非常不满意，分别赋值5分、4分、3分、2分、1分，满分为50分；运用问卷调查形式对医师对护士工作满意度进行调查，依据Liker5级评分法，共10个条目，5个选项，即非常满意、满意、较满意、不满意、非常不满意，分别赋值5分、4分、3分、2分、1分，满分为50分。
1.3.3统计学方法
应用SPSS21.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，组间比较采用t检验，检验水准α=0.05。
2结果
2.1护理质量比较
观察组护士的基础护理质量、病房管理质量、护理文件书写质量、院感管理护理质量评分均明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。
2.2满意度比较
观察组护士工作满意度、患者对护士工作满意度和医师对护士工作满意度评分均明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。
3讨论
在护理工作中对分层次管理进行实施前，高年资护士还要从事基础性护理工作，对人才资源造成了严重浪费，而低年资护士往往很难有效完成那些难度较高较复杂的护理工作；在护理工作中对分层次管理进行实施后，一方面高年资护士能够集中精力从事那些难度较高较复杂的护理工作，为加强护理质量管理提供充分的时间和机会，进行科研创新，给予低年资护士有效的帮助，将护理工作中存在的问题及时寻找出来并加以解决，另一方面又极大减轻了低年资护士的工作负担，使其更高效地完成能够完成的护理工作，并在日常护理工作中不断积累经验，促进自身护理能力的显著提升。本研究结果表明，观察组护士的基础护理质量、病房管理质量、护理文件书写质量、院感管理护理质量评分均明显比对照组高(P<0.05)，充分证实了分层次管理能够显著提高关节创伤外科护理质量。
3.2分层次管理对关节创伤外科患者满意度的影响
分层次管理在关节外科护理质量及患者满意度方面的积极作用具体表现在：(1)显著提高了关节外科护士的工作责任心和积极性。分层次管理实施前，由于没有划清护士的责任和分工，同时奖金很少受到工作质量好坏的影响，护士缺乏较强的责任心和较高的积极性，工作无法落实到深处，护士长在日常管理中也极为复杂和不便；分层次管理实施后，护士具有清晰的责任和明确的分工，细化和量化了工作质量，加大了工作督查力度。同时实行绩效考核，个人的经济收益与其护理质量呈显著的正比例关系，从而显著提升了护士的工作责任心及积极性。(2)显著提高了关节外科护士的业务水平。分层次管理实施前，论资排辈的现象在护士中极为普遍，护士没有积极专研业务，很难有效提升业务水平；分层次管理实施后，由于遵循了“能者上、庸者下”及多劳多得的原则，因此护士有了压力和动力，开始积极主动地促进自身业务能力和水平的有效提升，最终达到提升护理质量的目的。(3)促进护士系统化护理患者。分层次管理实施前，临床对患者的护理严重缺乏系统性及协调性；分层次管理实施后，小组护理人员全程负责一例患者的所有治疗护理，能够对患者的病情及护理效果进行全面、系统的了解，同时小组成员也能够统筹安排本组护士的同一护理项目，对本组患者进行系统护理，从而显著提升患者对护理工作及护士的满意度。本研究结果表明，观察组护士工作满意度、患者对护士工作满意度、医师对护士工作满意度评分均明显比对照组高(P<0.05)，充分说明了分层次管理能够显著提高关节创伤外科患者满意度。发生这一现象的原因是关节外科护士的工作责任心和积极性、业务水平对护理质量造成了直接而深刻的影响，护士在具有较强的工作责任心、较高的工作积极性及业务水平的情况下对患者进行系统化的护理能够保证患者得到及时恰当的护理服务，提高患者的舒适度，进而在极大程度上提供患者对临床护理工作的满意度。总之，分层次管理能够显著提高关节外科护理质量及患者满意度，值得推广。
作者：宋萍 许小嫚 单位：海南医学院附属医院关节创伤外科
