前言：寻找写作灵感？中文期刊网用心挑选的神经外科护理记录常见问题及改进措施，希望能为您的阅读和创作带来灵感，欢迎大家阅读并分享。
摘要：目的探讨在神经外科护理记录中存在的问题和相关因素，并实施有效的对策，以不断提升护理记录书写的质量，不断提升护理质量。方法将本院在2017年1月至2018年3月神经外科的住院患者作为研究对象，共计100例患者。回顾性分析病例的临床资料，核对《护理文书》，对常见的护理记录问题进行分析，并实施相应的改进措施。结果在100份护理记录中发现有问题的护理记录有30份，占总数的30.00%，在这些有问题的护理记录中，共检查出80处护理记录缺陷。结论在实际的临床工作中，医护之间要加强交流，不断提高护士的专业能力，增强护士的法律意识，不断提高神经外科护理记录的质量。
关键词：神经外科；护理记录；对策；分析
0引言
随着时代的不断发展，医疗技术水平不断提升，当前神经外科疾病领域不断拓展，很多先进的仪器设备被引进临床，这使得神经外科疾病的诊治水平不断升高，随着患者对医疗护理质量的要求不断提高，这就给神经外科护理工作提出了更高的要求[1]。护理记录是神经外科护理工作中重要的内容，由于多种因素的影响，护理记录中会存在着各种各样的问题，为此要不断改善工作形式与方法，不断完善护理记录书写工作，不断提升护理质量[2]。
1资料与方法
1.1一般资料
将本院在2017年1月至2018年3月神经外科的住院患者作为研究对象，共计100例患者。其中，男性患者有60例，女性患者有40例。患者的年龄为26-73岁，中位年龄为（39.0±4.2）岁。病人住院时间为5-88d，平均住院时间为（37.0±3.0）d。
1.2方法
按照《护理文书》书写的规范各项要求对护理文书进行核对检查，检查的主要内容为：神经外科特别护理记录单和神经外科的一般护理记录单。依据《护理文书》中对护理记录的各项要求，认真核查每个患者的病历。在核对中找到问题所在，在检查记录表中详细填写[3]。
1.3统计学方法
采用Excel表格对检查出来的问题进行分类汇总，就各种缺陷发生的原因进行分析。
2结果
通过对神经外科护理记录相关内容的审核检查，研究发现在护理记录中存在一些问题：书写记录不连续；记录中不能全面展示护理计划内容；有代签名、涂、刮、粘等书写不规范的情况发生；前后记录出现矛盾、医护记录矛盾[4]；专科重点不突出、记录内容非常简单；语言不规范、不专业，条理性欠缺；页码、眉栏项目填写不完全或者缺失。
3讨论
3.1神经外科护理记录中存在的主要问题分析
（1）护士缺乏相关的法律意识，自我保护意识不强。护士在日常工作中缺乏相关的法律意识，相关的法律知识掌握不良。在传统的护理模式中，护士只是单纯地执行医嘱，在工作中并没有考虑到相关法律层面的情况[5]。在手术实施的过程中，忙于手术配合，没有多余的时间书写护理记录，造成护理记录书写不及时，与实际手术情况不相符合，存在书写错误情况。这样的护理记录真实性差、可信度低，若出现医疗事故需要举证，这样的护理记录是无法作为凭证进行解释的。（2）护士的业务理论知识相对缺乏，书面表达能力欠佳，责任心差。在我国，护理人员数量不足，护理结构年龄年轻化，护士的学历不高，很多护士的神经外科专业护理理论知识不足。并且护士的书面表达能力差，不能准确应用专业术语，护理记录书写重点不突出，书写字迹不工整，条理性差，造成患者在发生异常情况的时候记录不完整，也不及时记录。一些护士的职业素质较低，工作中没有较强的责任感，忽视工作，字迹潦草，工作态度不认真，对护理记录不重视，随意修改，甚至有些护士抄袭其他护士的护理记录。（3）环节质量控制力度不高，缺少监督管理[6]。若护士长没有及时检查患者的病历，就无法及时发现护理记录中存在的一些问题。特别是对于危重病患者，如果没有及时指出问题，就不能及时采取有效的应对措施，得不到护士的重视，就会显著降低护理书写质量，对护理工作的有效实施是不利的。
3.2神经外科护理记录问题的改进措施
不断提高护士法律意识，增强护士的法律知识掌握度，医院要多给护士提供法律知识学习的机会，达到护士主动学法、知法、懂法，在实际工作中能够用法律武器保护患者和自己。并且与此同时，要加强对护士的职业道德教育工作，加强护士的责任心，使得护士能够认真书写每个患者的护理记录，护理记录要符合规范要求，在举证中能够作为合格的证据出现。要不断加强护理人员的业务知识培训力度，不断提高护士的书面表达能力，神经外科的护士不但要具备较强的专业知识素质，还要具备精湛的护理技术操作水平，为了不断提高护士的护理记录书写质量，要组织护士学习《病历书写规范》和《护理文书书写细则》的相关知识。临床上选择经验丰富的高年资护士指导低年资护士进行护理记录书写，指导护士在床边认真观察患者的情况，并及时记录下来，实施相应的措施，不断提升护士的观察能力与处理紧急事件的能力，由此护士的专科素养不断提升，促进护理记录书写全面、有效[7]。总之，神经外科是临床上的“大”科室，这个科室收治的患者病情严重、复杂且疾病变数较大，这就要求护理质量要跟上。本研究重点讲的是护理记录，护理记录作为护理工作中的重点内容十分重要，因此做好护理记录的书写工作也是护士工作中的重点。护士在书写护理记录的过程中存在着较多的问题，其中最为突出的问题就是书写不规范、不及时、不全面等问题[8]，这些问题若长期存在，会严重影响护理书写质量，造成护理质量下降。由此要及时改善护理模式，加强对护士护理记录能力的培养，增强医生与护士之间的交流[9]，加强护士的法律意识与道德意识，在工作中要具备较强的责任心，确保护理记录是准确、及时、有效的，从而不断提高工作效率[10]。
参考文献
[1]张崇敏，曹桂琼，李玲英.护理记录中潜在的法律问题及管理对策[J].护士进修杂志，2006，21（1）：36-37.
[2]崔兴芬，王彩华，陈桂琴.护理记录中潜在的法律问题及管理对策[J].中国实用神经病杂志，2010，13（10）：36-37.
作者:暴莹爽 单位:河南省中医院
