前言：寻找写作灵感？中文期刊网用心挑选的快速康复理念在外科护理中的应用现状，希望能为您的阅读和创作带来灵感，欢迎大家阅读并分享。
丹麦哥本哈根大学HenrikKehlet教授于1997年提出“术后加速康复”（Enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）概念，其本人被誉为“快速康复外科”之父［1－2］。ERAS也称为“快速康复外科”（Fast－tracksurgery，FTS），是指将围手术期中麻醉、护理和外科医学等学科的最新研究证据相结合的一种集成创新理念；是采取优化的临床路径，强调减少创伤应激、促进器官功能早期康复、减少并发症和缩短患者住院时间的临床实践过程。ERAS理念的核心是减少创伤及应激。目前，多个国家已经系统化执行了ERAS流程［3］。起初，最先应用ERAS的领域是结直肠癌手术，如今仍是研究的主导领域。其他领域的ERAS也取得了明显的效果，如肝脏、胰腺、胃、食管、胸部、泌尿、妇科、整形外科、急诊部门［4］。根据目前的研究现状，快速康复外科的优势主要表在缩短住院时长、降低再入院概率、较高的住院患者满意度、较低的住院成本、阿片药物使用率降低、早期进固体饮食、硬膜外麻醉时间及导尿管插管时间减少等［5－6］。实施ERAS流程以多学科合作的形式进行，其中护理人员在信息采集、病情观察和效果反馈中有积极的主导作用。本文将从术前准备、营养护理、疼痛护理、血栓预防和管路护理五个方面介绍ERAS理念在外科护理中的应用现状，并根据国内外研究现状探讨ERAS的发展展望。
1针对ERAS的相关护理要点及应用现状
1．1术前准备
术前护理主要包括患者手术前信息采集、健康宣教、术前用药等。ERAS治疗流程比传统流程存在较多改进，术前对患者进行充分宣教可以减少其恐惧感，更加有利于ERAS措施的实施。宣教内容主要包括告知ERAS流程中关于患者术前肠道准备、禁饮食时间、术前用药的最新措施，了解手术方法和过程，术后早期下床活动、早期进饮食、预期出院时间等。除了低位直肠手术外，ERAS推荐术前不常规进行肠道准备，也无需常规给予麻醉用药和抗焦虑药物［7－9］。护理人员需要正确评估患者的心理状态，针对性地进行心理疏导。对于术前用药，为降低手术部位感染发生率，术前支持预防性使用抗菌药物，给药时间为切开皮肤前0．5～1．0h或麻醉开始时，有效时间应包括整个手术过程，抗菌范围应尽可能的包括所有病原菌［8，10］。护理人员在患者术前准备期间，根据个体情况需要正确评估患者的心理状态、社会支持水平、营养状况、文化水平等进行针对性健康教育，减少手术顾虑，了解ERAS先进理念对手术及恢复过程的影响。
1．2营养护理
营养支持与组织愈合、免疫程度以及功能恢复密切相关，是ERAS患者实现术后快速康复的基本保障。有研究［11］表明，手术后患者营养不良是死亡和并发症的重要预测因子。常用的营养筛查工具有NRS2002、SGA等。若患者在术前存在营养不良的现象，应通过肠内营养或肠外营养及时给予纠正，再进入ERAS治疗流程［7］。国内外的ERAS方案中，营养支持的证据尚不充分。目前的ERAS方案主要在无严重营养不良的的患者中施行，营养支持的方式以口服补充为主。对于符合手术适应症的患者，国外ERAS实践最成功的结肠外科已有指南［12］指出：结直肠择期手术患者术前禁食时间为6h，禁水2h，而术后4h进食作为临床改进的内容。同时，国内外多项非消化道手术ERAS方案的研究经验［13－16］也得出结论，为减少胰岛素抵抗和术后不适，建议术前6～8h禁食、2h禁饮，术前2h可以进不含酒精、含少许糖的液体，如清水、茶、咖啡、果汁等；同时还表明术后4h进食未增加呕吐发生率，并提高了术后舒适度。根据以上研究，护理人员主要职责为配合医生、营养师对ERAS患者进行术前和术后的营养评估，及时纠正患者的营养不良状态。正确宣教术前禁食水时间和术后早期进食的注意事项。除此之外，护理人员还应当对患者的营养状况进行及时反馈，将ERAS的循证理论落实于实践的同时，还要评估其应用效果，以便改进和更新。
1．3疼痛护理
在围手术期护理中，传统的镇痛方法存在镇痛效果有限、副反应明显的缺点。近年来，ERAS围手术期护理已取得较大进展，但是术后疼痛仍然很难控制。由于过分依赖阿片类药物产生的副作用限制了其效用，越来越被学者们接受的理念是疼痛控制需要多种药物联合多种技术进行［17－19］，而且，还要注重预防止痛的效果。在ERAS理念中，疼痛护理贯穿围手术期的全过程，分别为术前多模式超前镇痛、术中多模式预防镇痛和术后多模式镇痛［17］。超前镇痛是指在伤害性刺激作用于身体之前采取一定措施防止中枢神经系统敏感化，从而消除或减轻术后疼痛程度，主要机制为调节炎症反应，减少促炎因子的产生［8，10］。在超前镇痛的基础上，临床上又提出了多模式预防性镇痛的概念，其核心内容是多种麻醉方法和不同分子机制的麻醉药物联合应用，贯穿围术期，以提高镇痛效果和手术舒适度［8，10］。在镇痛方式上，神经管理作为一项新的止痛技术已广泛应用于临床，它是指通过冷冻和局麻药物阻滞等局部处理措施来减少和代替阿片类药物的全身使用，减少胃肠道反应、呼吸抑制、瘙痒等副作用，促进快速康复。这对于护理人员来说，其优点是效果确切，安全性高，易于护理操作。其缺点主要是部分患者由于各种原因导致的镇痛效果不佳，需要及时评估、监测患者的疼痛程度［20－21］。执行ERAS围手术期的疼痛护理依赖于包含护士在内的多学科团队合作，针对个体化症状，通过连续护理实现，主要包括患者宣教、围手术期疼痛控制、术后疼痛评估以及止痛效果评价［22］。
1．4血栓预防
ERAS康复理念建议外科术后患者早期下床活动，结合机械预防与药物预防，防止静脉血栓形成。目前，对于药物预防，在肺部、腹部的研究领域有较明确的循证依据。对于肺部术后的患者，发生肺动脉栓塞的概率约为1％，发病急促，死亡率高，所以血栓预防是术后患者护理的重点。目前，根据肺部ERAS的研究证据表明，肺部手术患者术前Capri－ni评分≥4分时，推荐术前6～12h应用1次低分子肝素直到出院［8］。对于这一建议在肺部手术中的应用效果，目前还未有大样本进行验证报道。对于腹部手术的患者，ERAS理念推荐术前2～12h开始使用低分子量肝素预防术后血栓风险，术后28d内运用低分子量肝素长期预防血栓形成［23］。为进一步证实这一理念的效果，丹麦的一项调查研究［24］显示，接受ERAS的1893名结肠癌择期手术的患者静脉血栓的发生率是0．20％（4人），表明结肠癌择期手术ERAS下的患者发生静脉血栓的风险是很小的，但是同时长期预防血栓的成本问题存在争议。根据以上研究，手术患者静脉血栓预防的护理措施主要包括健康宣教、基础预防、机械预防和药物护理。宣教时，对手术患者说明血栓预防的重要性以及不同医疗环境下的费用情况。基础预防即督促患者加强功能锻炼，术后早期下床活动。机械预防包括为患者选择合适的弹力袜及间歇性空气加压。目前，临床上较常用的预防血栓的药物有低分子肝素、普通肝素和阿司匹林等，其中，低分子肝素具有效果明显、副作用小的优点，应用最为普遍。药物护理的重点在于血栓预防的效果观察，以及有无出血风险。
1．5管路护理
1．5．1尿管留置
目前ERAS理念中，尿管的留置与拔除时间尚没有统一的标准，但是尽早拔除尿管或不留置尿管已是ERAS的主要趋势。根据近年来外科研究领域的结果表明，术后即刻或24h内拔除导尿管，可减少尿路感染的风险［25－27］。也有ERAS研究［8］证据建议术中麻醉后留置尿管，并在患者完全清醒前拔掉尿管，可减少患者不适感及躁动感。有学者［7］认为，根据患者身体状况、麻醉时间、手术类型也可不留置尿管。如患者若无尿道损伤史、下腹部手术史、中重度前列腺增生，并且麻醉时间小于4h，可以不置尿管。近期研究证据［8］表明，经过宣教，无尿管留置的患者术后辅以诱导性排尿，术后尿潴留发生率并没有增加。关于尿管留置的护理重点在于，准确评估患者尿道及下腹的健康状况，判断是否具有留置尿管的必要性。术后在保证患者安全的情况下，根据ERAS建议尽早拔除尿管。及时观察患者排尿过程是否顺畅，有无尿潴留、尿道感染。ERAS是一种开放性的、不断更新的理念，对于是否加速患者术后康复的措施，应根据患者病情和护理经验进行实践和反馈。
1．5．2引流管
胸腔手术ERAS推荐的意见趋向于单管和细管引流，并且在拔管指证中指出，无漏气的情况下平均每日的引流量可扩大为300mL／d。由于胸腔术后需要严密观察漏气和引流情况，不置引流管的措施尚未推广［10］。胃肠手术、肝脏手术等多数的消化系统手术ERAS认为不必常规留置腹腔引流管，减少了患者的不适感，同时术后并发症的发生率并未增加［7，28］。但是也有证据［9］显示，低位结肠切除术后建议24h内短期留置腹腔引流管，而腹膜反折以上不应常规使用。盆腔手术的ERAS认为不常规放置引流管可降低并发症的发生率，减少患者的住院时间［7］。建议术中视患者情况决定是否留置。为了保证术后安全，减少并发症，根据手术部位不同，是否留置引流管的标准并未统一。但是ERAS的推荐建议已趋向减轻置管负担，早期拔除引流装置或不放置引流管的方向发展。在国外，已有乳腺手术的研究［29］建议开展护士门诊，对于ERAS拔管出院后的患者可能会出现的血肿进行穿刺，这也为在院患者早期拔管或不留置引流管提供了延续保障。
2问题与对策
2．1ERAS的应用标准应趋向于统一
ERAS的关键是质量而并非速度。从上述研究中看出，为保证术后质量安全，国内外大部分外科领域对于ERAS的应用标准还在验证阶段而并未统一。此外，医护人员对于ERAS的理解也存在较大差异。美国一项调查研究［30］显示，229名参与调查的医务工作者中，接近一半的人选（48．7％）在工作中应用了部分ERAS的措施，但有30％的人并不了解此概念。此外，70．4％的人员多数情况下应用的自行制定的计划，ERAS措施的实施以及出院标准并没有统一。从结果分析中得出：ERAS实施障碍的因素是医生间的措施不一致（56．3％）、护士教育不足（46．6％）以及资源缺乏（34．7％）。目前在手术前的午夜，仍然有74．4％的患者禁食，而且疼痛护理的措施也是非常不统一。因此，术前护理特别需要教育和标准化。除此之外，ERAS效果评价标准也存在局限性，不能全面深入的预测远期效果。排在前五名的评价标准是住院时间（88％）、患者满意度（54．7％）、术后疼痛（53．3％）、肠功能恢复（52．7％）以及再入院率（16．7％），且绝大部分的被调查者（89％）表明国家组织统一制定实施方案，将有助于深入实施ERAS标准方案［30］。由此可见，支持执行和鼓励运用ERAS的前提是增加教育培训、提高医护人员的应用意识以及制定标准化措施。
2．2出院后问题的应对
尽管ERAS理念会促进身体恢复、缩短住院时间，但是出院后的康复问题仍然存在。丹麦学者MarianneKrogsgaard对结肠癌术后2周的7名患者进行半结构式深度访谈，结果分析表明［31］：术后患者出院后还会承受疲乏、失眠、食欲不振、泌尿系症状、注意力不集中、腹泻、阴囊水肿、疼痛及感觉障碍；除此之外，患者会出现一些心理症状影响到日常生活，例如：压力症状、失眠、思维混乱和焦虑。还有研究［32］表明，经过ERAS的患者出院后还存在信息支持、技术支持缺乏的问题都会影响到术后康复效果和再入院的问题。意大利学者EmanueleGalli等［33］对22名接受胰腺手术的患者进行质性研究，结果分析表明，ERAS患者出院后的康复期望需满足两点：（1）患者需要一个接受过ERAS理念的照顾者，照顾患者的日常活动和术后症状，如虚弱、疼痛、恶心、呕吐等。（2）保证康复环境易于继续实施ERAS流程，在家中设置良好的康复环境才能促进患者回家康复的动力。ERAS促进患者早期出院回家，获得自主性对病情恢复是非常重要的，但只有满足以上两点，才能保证在家康复的安全性，降低再入院率。因此，在家中保证良好的康复环境，普及患者和照顾者的ERAS理念，是提高ERAS患者出院后康复效果，降低再入院率的主要措施。
2．3加强ERAS培训，明确护理人员角色
多学科合作是实施ERAS流程的主体，护理人员在建立“一体式”舒适化病房、协调多学科合作、个体化评估、延续护理、ERAS效果反馈中发挥着主要作用［9］。但由于目前护理人员对ERAS流程了解并不深入，循证实践的标准也未统一，尤其在ERAS多学科合作中的角色定位尚不清晰，这为临床护理工作实施ERAS干预措施带来了困扰和不确定性［30］。因此，加强护理人员ERAS培训，把标准、规范的ERAS理念运用于护理工作中，才能在实践中不断完善护理人员在多学科合作中的角色。
3小结
ERAS理念的目的是在多学科合作下，运用优化的工作流程为患者提供安全、舒适、快速的医疗资源，促进患者的康复，提升生活质量。护理人员在多学科团队中不仅具有独立的专业特色还具有多部门协调的桥梁作用。提升ERAS护理水平，可有效保证多学科团队的工作效果与质量。
作者:吴琼 沙永生
