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摘要：近年来欧美等发达国家在临床人才培养方式上屡屡创新，而我国五年制临床人才培养模式构建虽有向先进国家学习的倾向，但发展缓慢，值得我国医学教育学者深入探讨。文章介绍了我国医学临床专业人才培养的现状，分析现阶段存在的招生、教学上的问题，并结合国外第三代医学教育改革发展的趋势和先进经验，提出一些对策建议并展望研究前景。
关键词：临床专业；医学教育；培养现状
进入21世纪，对进一步推动医学教育改革的呼声越来越高。早在2004年，卫生部颁布的《中国医学教育改革和发展纲要》明确指出，“以五年制为主体，以八年制为重点，以三年制为补充”的医学教育改革思路［1］。在新改革思路下，五年制临床人才队伍建设这一领域成为了资源富集区，强化了五年制为卫生资源配置提供原始人力基础的功能。然而，多年来，就五年制临床人才培养为主题的改革动作频频，五年制教育依然面临着一系列困顿，亟待解决。
1我国临床医学人才培养现状及存在的问题
1．1招生数量过大与医生数量短缺现状并存
2016年10月发表在医学界最权威的学术刊物之一的柳叶刀的388期上的一项名为《10年间中国医学毕业生的培养与损耗趋势：全国性数据分析》的研究中，研究者称，2004～2015年中国有472．8万医学生毕业，但新增的执业医生只有75．2万［2］。这一组令人瞠目的数据在带来对其真伪的质疑声之余，还给中国医学教育界敲响了警钟。在中国的医学人才培养投入成本虽仍与发达国家水平有相当大的距离，但已雄踞各学科人才培养成本的榜首的情况下，医学人才转化率低，医学教育资源浪费严重，十分不利于医学教育以及医疗卫生事业健康良好发展。医学的复杂属性决定了医师的培养必须是精英式教育———优生源、高投入、严要求和全方位培养。学者认为，医生的培养应保持适度或缺的原则，过多的培养名额不足以培养优秀的医生。以医学院校招生规模而言，美国医学院校平均每年招生100～200人左右。日本国立医学院每年招生一般在100人左右；英国的大学也严格控制医学院的招生规模［3］。然而，我国医学院校过渡扩招，医学教育大众化，不仅生源质量得不到切实保证，而且院校办学条件参差不齐，十分不利于培养适应新时代的医学生。根据相关文献以及我国卫生统计年鉴提供的数据，2008～2012年，总体来说，我国普通高等院校临床医学专业本科招生数呈上升趋势，其中以普通本科院校为主导拉力，普通本科院校临床医学专业招生数逐年上升势头显著，而重点院校临床医学专业招生数增速相对缓慢，两种类型院校的招生数间差距逐渐拉大。从研究结果可以看出，我国本科医学教育依然停留在一种外延式发展模式，旨在通过扩招以壮大医疗卫生人才队伍，满足日益增长的卫生需求，然而，2011年我国每千人口执业（助理）医师数从建国初期的0．67上升到1．82，已超出WHO提出的每千人口医师数为1的目标［4］，换而言之，单从量这一角度，我国医师人才队伍已经达到国际标准，医学类的招生规模有盲目扩招的嫌疑。另外，值得注意的是，不少的院校在缺乏师资、临床实习基地等教育条件不充分的情况下，不顾教学质量，扩大招生规模，追求规模经济，与教育理念相悖。扩招式的人才培养模式不具有普适性，医学生的培养需要精细化的培养，如果盲目扩招的局面不破除将严重不利于培养优秀医学生以及国际化人才，使医疗卫生队伍梯队建设失衡，让我国临床医学人才培养暴露于结构性问题当中，无益于卫生事业的发展。我国医学类高等院校的招生需要量力而行，强化对生源的调控，医学教育发展模式亟待向内涵式过渡，提高培养规格水准。
1．2人才培养体系与教学模式相对滞后
自建国以来，我国一直沿用苏联医学教育模式———三段式模式（通识教育－临床知识教育－临床技能训练），绝大部分高校采用“8＋2”教学模式，即前四学年（前8个学期）在校学习相关理论知识，最后一学年（后2个学期）到各医院进行临床实践［5］。传统的三段式苏联模式使基础与临床脱节，严重影响医学生临床思维的构建，建议将其改革为“基础学习－临床见习－临床实习－知识强化”［5］，第一阶段为期5个学期，学生在校进行专业基础课以及人文课程的学习，第二、三阶段各为期2个学期，学生到各医院进行临床见习、实习，第四阶段为期1学期，学生回到学校，进行知识的回归强化，使以基础知识为内容的纵向思维与以临床知识为内容的横向思维融合一体。另外，国内现行的课程体系主要以学科为中心，忽视医学知识相互联系的特点，教学各阶段相互脱节［4］，不利于医学生基础知识框架的连贯化与完整化。而美国大多医学院校在课程体系设置上主要以器官为中心［6］，以器官为中心的课程体系更注重知识间的连贯性，更加符合医学人才的成长规律。而国内仅有少数高校在试点采用这种课程体系。授课方式仍以教师为中心，主要表现为采用“满堂灌”的教学方式［7］。由于高校教师晋升制度多是以科研成果为中心的评价体系，高校教师职称晋升的渠道主要为等，这容易使他们的工作轴心偏离教师的天职，加上医学院校教师的授课任务繁重，从而导致教师对教学工作缺乏热情与动力，在教学方法上缺乏创新。另外，虽然填鸭式的教学方法一直深受诟病，但是在注重书本知识传授的环境下，这种教学方法已在中国教育体制中固化，每一个阶段的教学工作都没有摆脱填鸭式教学的影子。因此，在多种因素的共同作用下，灌输式教学方法一直占统治地位，在“满堂灌”的授课方式下，教师只“授鱼”，学生学习被动，理论学习负担沉重，不利于医学生形成独立思考、严谨治学的态度以及循证思维能力。与欧美国家教学方法改革相比，中国显得更为被动。在欧美医学教育界，课程整合、问题式学习（PBL）、以案例为引导式学习（CBL）等教学方法成为研究热点并已在各高校普遍实行［8］，已经实现以教师为中心的授课方式向以学生为中心的授课方式过渡，这种启发式的教学方法激发学生的求知欲，引导他们对知识的学习采取积极主动的态度，从而提升他们对知识的感知度。目前，我国仅有少数高等院校试行这样的教学方法。
1．3重专业、轻人文现象普遍存在
当前医疗环境下，为满足人民医疗卫生需求、和谐医患关系，我国卫生事业破除与社会发展不相适应的生物医学模式，积极向生物－心理－社会医学模式过渡，但是在深受传统医学模式的影响以及组织惯性下，医学人才培养显然滞后于新型医学模式理念，只着眼于临床知识以及临床技能，偏重于自然科学范畴，忽视人文课程，缺乏对医学生人文素养的培养塑造［9］。其实，对医学人文素养培养的研究一直是学界研究的重点，早在本世纪初，全国医学院校纷纷掀起了“合并潮”，很多医学院校并入到综合性大学当中，而“合并潮”的原因之一就是要通过综合性大学的学科资源，填补医学院社科人文类学科“真空”，培养医学生人文精神，提升医学院实力［9］。但是通过查阅历年来以医学生人文课程设置为主题的文献，我国医药教育课程设置中，过度重医轻文，人文课程受到排挤，相关门类课程依然安排严重不足，占课程设置总量比例低，不到10％［10］，远低于美、德人文课程比例（20％～30％）［11］。
1．4市场环境与考研要求对实习冲击巨大
由于当前医患矛盾愈演愈烈，甚至有向医患仇恨发展的趋势，大多数到医院进行见习／实习的医学生往往都会遇到患者拒绝实习生提供医疗服务，并且这种情况随医患关系的紧张更加突出，不和谐的医患关系致医学人才培养出现尴尬局面，这限制了医学生进行临床技能训练活动的范围，不利于医学生提升临床实践能力。另外，当前大部分高校的临床教学基地局限于三甲医院，一方面，大型三甲教学医院资源有限；另一方面，大型三甲教学医院的教学内容向亚专科和疑难重症病偏倚，限制了医学生获取实践机会，而发达国家的临床教学基地已向社区医疗服务单位延伸，教学资源丰富化多元化，使医学生有更多接触临床工作的机会。最后，在现行三段式的教育模式下，绝大部分高校把临床技能训练活动（见习／实习）安排在最后几个学期进行，但是不少医学生结合个人的职业规划选择本科毕业后无缝衔接继续深造读研，需要利用最后几个学期准备研究生入学考试，这就导致了学校课程安排的旨在培养医学生临床思维以及实践能力的临床技能训练活动与备考的正面时间冲突，医学生往往此时都会选择全身心投入到备考当中，错失了提升自身临床实践能力的机会。
2国外医学教育改革情况
当前，欧美国家极力推动第三代医学教育的发展，其中以北美医学教育为先导。第三代医学教育以岗位胜任力为核心，改革的举措紧密围绕医师岗位胜任力的研究进行。目前，虽然国际上对医师岗位胜任力没有达成统一的标准，但国外专家学者已研究出几套具有代表性的胜任力框架。其中，早在20世纪90年代，美国毕业生医学教育认证委员会提出了以六维度为内容的岗位胜任力框架（患者服务，医学知识，基于实践的学习能力，人际沟通能力，职业道德和系统实践能力），加拿大皇家医师学会提出了CanMEDS医师胜任力框架（该框架定义和描述了医师的7个角色，包括：医学专家、沟通者、协作者、管理者、健康促进者、学者、专业人员）。随着医师岗位胜任力理论研究的突破，各国学者对医师岗位胜任力的研究开始转向应用层面。国外已陆续开发基于医师岗位胜任力的评估工具、认证系统，同时也把医师岗位胜任力渗透到医学院校课程设置当中。在较为全面的理论研究基础上，美国和加拿大分别开发了NAS（NextAccreditationSys－tem）认证评估系统和评估工具手册（CanMEDSAs－sessmentToolsHandbook）。在第三代医学教育理念的影响下，各国的精英医学培养模式亦得到不断完善并渐趋成熟。除了美国和加拿大把医学院校的招生门槛设定为本科毕业生外，大部分国家的医学院校招生对象为高中毕业生，而在英国和日本，越来越多的医学院校开始尝试招生后移，将医学纳入研究生培养范畴的医学培养模式正在逐步推广［12］，越来越多的专家学者认为思想较为成熟的受教育者更能适应高强度、长周期、知识密集的医学教育。在学位方面，不同于国内多学位并存的临床医学学位体系，国外基本上形成了“一国一学位”的稳定学位体系，见表3［13］。在我国混乱的医学教育体系下，不同学制就意味着不同的学位，而在当今的就业环境中，医疗机构更青睐于获得研究生学位的医学毕业生，这导致占医学人才储备队伍中绝大部分的专科生以及本科生为了谋求更好的职业发展，把本来应该花在积累临床经验的时间用在漫长的考研中，以获得更高层次学位，影响医学生的临床思维能力的培养，更是浪费了医疗人力资源，与此同时，多学位意味着需要兼备不同的认证体系，认证体系的构建以及运行需要大量资源维系，而在医疗资源宝贵且有限的条件下，当前混乱的多学位认证体系占用了不少资源。在改革重头戏的课程组织方面，发达国家依然围绕着PBL、课程整合等为主题进行改革，并率先进入了改革的成熟期，新型教学方式已经在体系中稳定固化，使教学更加生动形象，激发医学生的兴趣，避免学生陷入死记硬背式的低能效学习误区，大大提高了教学质量。
3对策思考
建立动态招生分配体系，针对不同类型医学院校制定不同的招生政策。结合卫生事业发展规划，设置卫生人才供需机制，科学预测医学人才需求，建立基于卫生人才需求预测机制的招生指标体系；缩小医学专科院校招生规模并逐步取消专科招生，控制普通医学高等院校招生数量，适度放松重点医学高等院校扩招指标；加大对招生院校办学资质清查力度，尤其是专科院校，对于不具备相关办学条件的招生院校，限期整改，整改后仍不达标者取消招生资格。凝聚多方资源，构建中央地方财政专项经费支持体系，加大医学教育培养投入力度。欧美发达国家医学生生均投入达到40万美元以上，而中国则仅为1．4万美元［14］。为了更好地支持临床医学人才培养事业长足发展，各级政府应设立不同程度专项财政拨款支持，尤其对儿科、急诊等人才紧缺的专业。为了使专项经费得到科学有效配置，还需建立专项经费预算、执行、监督三位一体的投入保障机制，为精英教育打好基础。调整临床医学学位，完善学位认证体系。应该学习国际“一国一学位”的体系，调整临床医学学位体系，取消不必要的学位，规范统一学位，才能更好地集中利用优质资源建立并完善相应的学位认证体系。以第三代医学教育改革要求为指南，加快推进医师岗位胜任力研究，建立具有中国特色的医师岗位胜任力模型，为中国医学教育改革增加内涵。作为第三代医学教育的核心，医师岗位胜任力极具开发价值。我国专家学者应在吸收国外研究精华的基础上，结合我国国情，开发医师岗位胜任力模型，以建立更适合我国医学生的医学教育培养模式和医师评价机制。积极推进教学改革，丰富信息化手段，提高培养质量。推动教育观念向以学生为中心转变，积极学习西方贴合医学人才成长规律的医学教育方式，如PBL、TBL等，建立老师导学学生自学的教学体系，充分调动医学生的学习积极性，有效启发医学生的创新思维。在互联网渗透到经济社会各领域的今天，亦可借助“互联网＋”，建立以微课为基础的全国优质教学资源库，信息化教学方式，充分优化教育资源，使医学教育更有活力和弹性。加强教师师资培训，尤其是培训基地带教老师，建立现代教师培训制度。教师队伍素质的高低直接影响医学人才输出质量，在当前注入医教协同元素的临床人才培养模式下，教学医院和带教老师既肩负治病救人的天职，又承担着培养医学人才的责任，在双重压力下，往往会忽视教学质量。医学院校和医院应联合建立信息共享平台，实时掌握带教老师教学情况，定期对带教老师进行理论和临床技能教学培训，逐步建立带教老师培训学分制，构建规范有效的带教教师培训激励约束机制，努力调动教师的学习积极性［15］。加强对医学院校质量评估与认证，构建第三方评估体系。我国已初步建立起医学院校本科教学评估模式，专业认证也处于首轮探索当中，评估和认证主要由政府组建队伍参与，而发展成熟的美国认证体系已完成第三方评价机构体系的构建，具有较强的独立性、客观性。因此，我国应积极学习西方发达国家质量评价体系构建方面的先进经验，鼓励第三方民间组织参与医学院教学质量的评估与认证，进一步发挥评估与认证结果的指导作用，建立与评估认证相挂钩的医学院校招生制度。
作者:邓婉君 夏欧东 黄卫 单位:南方医科大学
