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1对象与方法
1.1研究对象
整群随机抽取广州医科大学卫生职业技术学院2013级高专临床医学专业二年级2个班，1班99人，其中男36名，女63名，年龄19~23岁，平均（20.28±0.98）岁，作为传统组；2班105人，其中男40名，女65名，年龄19~23岁，平均（20.34±0.90）岁，作为教改组。两组同为3年制全国高考统招专科学生；专业基础各学科平均成绩结果显示，传统组为（81.33±6.32）分，教改组为（80.99±6.76）分；两组学生LASSI量表下学习策略评分及等级调查结果显示，传统组为（23.90±1.76）分，教改组为（23.97±2.48）分；学习策略良好、中等、较差三个等级分别总评结果显示，传统组分别为228例（23.03%）、426例（43.03%）和336例（33.94%），教改组分别为241例（22.95%）、468例（44.57%）和341例（32.48%）。以上指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。研究对象本学期没有参加其他课程的教学改革，其他课程的学习内容和教师的教学方法完全相同。
1.2方法
两组所用教学大纲、教材、教学目标、任课教师及教学时数、辅助多媒体电教等均相同。根据课程的总体目标，传统组采用以课堂讲授为主的单向传递模式，辅以电教设备、正常及常见异常心电图图谱完成教学；教改组采用以胜任力为导向的项目化教学完成教学，以诊断学中心电图检查为例，具体操作步骤如下。
1.2.1课程整体设计
以学生为主体，以岗位胜任力为导向，以国家执业助理医师考试为基础，以项目任务为载体，以实训为手段；突出能力目标，融知识、能力、素质为一体，设计和重组项目化课程整体内容。
1.2.1.1课程目标设计包括能力目标、知识目标和职业素质目标。通过以胜任力为导向的项目化训练，学生能运用心电图学的基础知识和分析方法，获得较强的心电图阅图能力和分析判断能力。
1.2.1.1.1技能目标
①能识别心电图机主要操作部件并掌握其性能，能正确操作心电图机并独立描记心电图；②画典型的心动周期，并标出各波、段及间期的名称及所代表的意义；③能准确测量心电图各波段及间期，准确判断心电图各组成部分的数值及形态是否正常；④能按正确步骤对心电图进行分析，计算心率、判断心电轴、循长轴钟向转位及其临床意义；⑤能识别心房、心室肥大的心电图，并归纳其心电图特点；⑥能识别心肌缺血、心肌损伤及心肌坏死的心电图，并作出定性、定位及分期诊断；⑦能正确分析常见心律失常的心电图特点并作出初步判断；⑧能分析高钾、低钾、高钙、低钙及洋地黄类药物对心电图的影响。
1.2.1.1.2知识目标
①理解心电图基础及二次投影的原理，熟悉“Einthoven三角”理论；②学会心电图常规12导联的联接方式，熟悉心电图的临床应用意义；③掌握心电图各波段及间期的生理意义；④掌握心电图各部分的正常值范围及形态特征；⑤熟悉心肌缺血、坏死的原因，掌握心肌梗死图形的演变；⑥了解各种心律失常的概念、产生机制及临床意义；⑦了解心电图对电解质紊乱及使用洋地黄类药物监测的意义。
1.2.1.1.3素质目标
培养对待患者爱心、专心、细心的职业道德；良好的人际沟通和书面表达能力；积极主动的态度；团队协作和自我学习能力等。
1.2.1.2项目设计，内容重组，任务分解
考虑到循序渐进的学习原则，设计的项目要覆盖胜任岗位要求的所有知识点，能实现所有技能目标和知识目标，每项岗位技能在项目任务中要得到反复训练，直到达到胜任岗位的要求。对心电图检查内容进行重组和项目任务设计，再将各任务细分为子任务，通过任务的训练，让学生获得一定的心电图基础知识和较强的阅图能力，掌握操作技能；最后通过综合训练，让学生掌握综合技能。在训练过程中，岗位职业素养人文教育贯穿始终。
1.3调查工具
采用LASSI量表作为评价工具，LASSI既可以作为诊断手段来评价学生学习策略的水平，也可以评价干预措施的有效性。量表共77个项目分为10个分量表，10个分量表的主要内涵如下：态度（Attitude，ATT）、动机（Motivation，MOT）、时间管理（TimeManagement，TMT）、焦虑（Anxiety，ANX）、专心（Concentration，CON）、信息加工（Informationprocessing，INP）、选择要点（Se-lectingMainPoint，SMI）、学习辅助（StudyAids，STA）、自我测试（SelfTesting，SFT）、考试策略（TestStrate-gies，TST）。除“选择要点”分量表有5个项目以外，其余各分量表均由8个项目构成。每个问题从完全否定到完全肯定，反应结果采用里克特五级记分法。经过多年的发展和大量专家学者的多次实践与论证，LAS-SI量表已具有很好的信度和效度。直接采用国际上的常模，未经修订，根据常模将被试的原始分数转换为百分数。百分比等级75%以上，表示学习策略良好；50%～75%之间，表示学习策略中等；低于50%，表示学习策略较差。
1.4评价方法
1.4.1两组学生理论及技能考核成绩比较
课程教学结束后，检测知识目标、技能目标和职业素养目标的达成情况。基于岗位胜任力设计考试、考核内容，按照国家执业助理医师理论考试形式，进行理论和技能考试，职业素质考核贯穿在考试考核之中。两组考试及考核内容、难度、形式及覆盖面一致无差异，实行统一标准评阅，教师、学生自评和小组之间的互评成绩均参与职业技能及职业素质考核评定，各占一定比例。
1.4.2两组学生学习策略评价比较
课程开课前和结束后，分别用LASSI量表，采用统一书面和口头指导语进行集体施测。先后两次两组共发出调查量表408份，当场收回408份，有效回收率为100%。问卷收回后交叉检查，再由负责人复核，统一将反向表述问题正向计分、正向问题反向计分，分别进行统计。双人录入数据，对教学前后两组学生学习策略运用水平做出诊断性评价，比较两种教学方法对两组学生学习策略的影响。
1.5统计学方法
采用SPSS19.0建立数据库，对资料进行统计学描述，计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组学生理论知识考试、岗位职业技能考核成绩比较
两组学生理论知识成绩比较，差异无统计学意义（t=0.795，P=0.428）；两组学生岗位职业技能考核成绩比较，差异有统计学意义（t=2.497，P=0.013），提示教改组显著优于传统组。2.2两组学生学习策略评价课程开课前两组学生学习策略评分、等级情况和良好学习策略比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）；该课程教学结束后，两级学生学习策略各项指标比较结果如下：
2.2.1两组学生学习策略评分情况比较
对量表中反向表述问题正向计分。课程结束后，对两组学生学习策略调查所得各分量表的平均得分及标准差进行统计学描述性分析，并进行t检验。结果显示，ATT、MOT、TMT、CON、INP、SMI、SFT、TST8个分量表教改组与传统组得分比较，差异均有统计学意义（P<0.05或P<0.01），ANX和STA分量表得分差异无统计学意义（P>0.05）。
2.2.2两组学生学习策略等级情况分析比较
根据国际上的常模将被测学生学习策略的原始分数转换为百分数。传统组学生百分比等级在75%以上为19.19%～29.29%，总体平均为23.23%；教改组学生为26.67%～35.24%，总体平均为32.00%。其中得分在75%以上分量表人数最多的是教改组中的SMI分量表（37例，35.24%），最少的是传统组中的INP分量表（19例，19.19%）。传统组学生百分比等级在50%以下为24.24%～40.40%，总体平均为34.24%；教改组学生为15.24%～36.19%，总体平均为24.00%。其中人数最多的是传统组中的CON分量表（40例，40.40%），最少的是教改组中的ATT分量表（16例，15.24%）。两组学生学习策略等级总体比较，差异有高度统计学意义（χ2=30.557，P=0.000）；两组学生10个分量表中ATT、TMT、CON、INP、SMI和STA6个分量表百分比等级比较，差异均有统计学意义（P<0.05或P<0.01），提示教改组显著优于传统教学组；余4个分量表比较差异均无统计学意义（P>0.05）。
2.2.3两组学生运用良好学习策略的改变情况比较
对量表中反向表述问题正向计分，将收回的问卷总体分析，统计选择相当一致和完全一致两项的人数（频数），分析两组学生运用良好学习策略的人数变化。结果显示，两组学生运用良好学习策略的人数总体变化比较，差异有高度统计学意义（χ2=23.380，P=0.000）；其中ATT、TMT、CON、INP、SMI和STA6个分量表比较，差异有统计学意义（P<0.05或P<0.01），教改组显著优于传统教学组；余4个分量表比较差异无统计学意义（P>0.05）。
3讨论
3.1基于胜任力的项目化教学可促进临床岗位职业技能及职业素养的提高
医师资格考试是评价申请医师资格者是否具备从事医师工作所必需的职业精神、专业知识、技能，是我国医疗行业的准入制度的一种。现行的医学教育和考试原则均强调知识与能力并重，医学院校的教育质量仍然与执业医师资格考试成绩有潜在的密切联系，考试成绩的优劣也能从很大程度上体现出医科院校的教育水平。以往的医学生培养过程中缺乏医患沟通技能的培训，医学生成为医生后由于沟通技能等职业素养缺乏导致医患矛盾日益激化。教改组依据执业（助理）医师必备的岗位胜任力，参照国家执业（助理）医师理论考试和技能考核内容及形式，进行理论和技能考试，统一教改组和传统组考试、考核及评阅标准。两组学生理论知识成绩比较差异无统计学意义（t=0.795，P=0.428），而两组学生岗位职业技能考核成绩比较，差异有统计学意义（t=2.497，P=0.013），提示教改组显著优于传统组，说明此项教学改革对学生在理论知识的学习方面能取得与传统教学相同的效果，同时又有效促进了学生对临床岗位职业技能的掌握及职业素养的提高。
3.2基于胜任力的项目化教学可提高学生学习策略水平
基于胜任力的项目化教学与学习策略的各个相关因素存在着直接或间接的联系，学习策略是为有效学习所采取的措施，其目的在于提高学习效率。课程结束后学习策略比较分析，两组学生学习策略平均评分及标准差，除ANX、STA2个分量表外，其余8个分量表比较差异均有统计学意义（P<0.05），说明此项教学改革对学生在追求学习成功、完成与此相关的任务的态度、完成具体学业任务所负责任、学生建立和使用时间的水平、注意力集中在特定学习任务上的能力、促进理解和回忆的程度、识别出用以进一步学习重要信息的能力、自我检测的意识程度及方法、运用备考和应试策略的水平等方面有一定帮助；但在自我调节学习压力和对学习成绩的担心程度、创造和使用辅助性技术及材料来帮助学习和保持信息的能力方面需要教师对学生加强指导，届以全面提高学生学习策略的运用水平。通过对两组学生学习策略百分比等级水平及总体平均分析比较、两组学生运用良好学习策略人数（频数）及总体平均分析比较，发现在ATT、TMT、CON、INP、SMI、STA6个分量表和总体平均方面，教改组均显著优于传统组，差异有统计学意义（P<0.05或P<0.01）。表明基于胜任力的项目化教学能改善和提高追求学习成功、时间管理、集中特定学习任务、识别学习信息要点、使用辅助性技术等学习策略的能力；同时对正向提高学习策略效果明显。
3.3存在的问题
①教师不足，学生数量多，分组多而教师数量不足，如分组少而每组学生数量多，教学时教师无法掌握每一个学生的学习状况，每个学生都参与讨论交流。②教师经验不足，对教学法理解不充分，忽视课前准备，学生自学效果差。③实训设施不足，教学改革对配套设施建设有着较为严格的要求，如教学场地、模拟情境和教学用具等，上网和图书馆等教学条件的限制，影响了教改的广泛应用和实施水平。④缺乏规范的教材、组织设计和实施方式，学生需要花费大量的时间用于查找资料，学生自身素质的差异，缺乏系统的评价体系等都直接影响教改的效果。以上不足与文献报道的PBL教学方法实施存在的问题类似。
3.4建议
根据执业医师资格考试大纲，修定教学方案，使授课科目及课程比重与临床专业课程紧密结合；加强师资数量和质量的建设；在课程设置方面，引导学生学习医患沟通技能，强化法律意识，加强对《中华人民共和国执业医师法》《医疗事故处理条例》等相关法律、法规和《医疗纠纷防范》的学习，提高学生角色胜任的能力；加强持续性医患沟通能力的自我评价和课程的教学评价，坚持医德教育全程不断线，培养医学生人文关怀等崇高的职业精神；进一步研究明确专门针对高职高专医学生职业胜任力的特征体系，从而全面提高医学生未来从事执业医师应具备的职业胜任力。
作者：李君 王德良 刘斌 詹国庆 邱建民 单位：广州医科大学卫生职业技术学院临床医学系 南方医科大学第五附属医院功能科
