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1.研究对象与方法
1.1研究对象:
选择2008年6月～2011年6月主动要求无痛分娩的产妇396例,所有孕妇年龄22～35岁，孕周37～42周，具备经阴道自然分娩的条件,无椎管内麻醉禁忌证,ASA1～2级。运用随机数字表法将孕妇分成两组，各198例。腰硬联合麻醉组和持续硬膜外麻醉组产妇在年龄和孕周因素上差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2方法:
腰硬联合麻醉组和持续硬膜外麻醉组产妇均在产程进入活跃期,宫口开大2～3cm、有规则宫缩时实施镇痛。常规开放上肢静脉,并给以鼻导管吸氧。产妇取左侧卧位,常规消毒铺巾,选L3/4间隙进针。
1.2.1持续硬膜外麻醉组:
L1-2间隙行硬膜外穿刺,硬外穿刺置管成功,回抽无脊液或血液,注入0.1%罗哌卡因+1.5ug/mL芬太尼混合药液共5mL,然后接硬膜外自控镇痛(PCEA)泵(内含上述混合药液100mL),以6mL/h的速度泵混合药液入硬膜外腔。
1.2.2腰硬联合麻醉组:
选用腰硬联合L2-3间隙经硬膜外针行腰椎穿刺,硬外穿刺成功后,将25G细长脊麻针经硬外针空芯穿入蛛网膜下腔中,缓慢注入布比卡因2.5mg+芬太尼5ug,再硬外置管,回抽无脊液或血液,接PCEA泵(内含0.1%罗哌卡因+1.5ug/mL芬太尼混合药液100mL)以6mL/h的速度泵混合药液入硬膜外腔。
腰硬联合麻醉组和持续硬膜外麻醉组两组PCA量为6ml/h,锁定间隔时间为20min,待产妇宫口开全即停药。在胎儿娩出后,再注入混合液6ml以利于产妇产道的检查及会阴切口缝合。
1.3观察内容:
包括两方面的内容：（1）产妇：对腰硬联合麻醉组和持续硬膜外麻醉组的产妇实施分娩镇痛后,用视觉模拟评分(VAS)观察给药后5min、10min、30min、60min及90min后的镇痛效果。评分为：0分(完全无痛)～10(疼痛难忍)。以改良Bromage的评分标准检查所有入组产妇的运动阻滞程度。分级如下：0级：无运动阻滞;1级：不能屈曲髋关节;2级：不能屈曲膝关节;3级：不能屈曲踝关节,4级：脚趾不能活动。同时，监测产妇的血压(BP)、心率(HR)、氧饱和度(SpO2)等,每隔15min记录一次,记录产妇分娩方式、产程进展及时间、催产素使用率、产后出血量、镇痛起效时间(即产妇感觉疼痛明显减轻的时间)、镇痛效果、下肢运动阻滞情况。（2）胎儿：用胎心监护仪连续监测宫缩及胎儿心率，胎儿娩出后，分别于1min、5min对新生儿进行Apgar评分。
1.4统计分析:
所有产妇观察指标及VAS评分的数据全部输入电脑，并建立数据库，采用SPSS16.0软件对其进行相关分析。计量资料以均数±标准差()表示,组间比较采用t检验,计数资料采用c2检验，检验水准a=0.05，双侧检验。
2.结果
2.1腰硬联合麻醉组和持续硬膜外麻醉组两组镇痛起效时间及镇痛效果比较
腰硬联合麻醉组镇痛起效时间明显短于持续硬膜外麻醉组，差异有统计学意义(P<0.01);腰硬联合麻醉组镇痛效果明显优于持续硬膜外麻醉组，差异有统计学意义(P<0.01)。
2.2腰硬联合麻醉组和持续硬膜外麻醉组两组产妇及新生儿情况比较
以改良的Bromage评分标准测定所有入组产妇的运动阻滞程度，结果发现两组均较少出现1级以上的阻滞,两组比较差异无统计学意义(P>0.05)；腰硬联合麻醉组和持续硬膜外麻醉组催产素使用率分别为105例(53.03%)和109例（55.05%）,两组比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组产妇产程、产后出血量、新生儿Apgar评分差异无统计学意义(P>0.05)。
3.讨论
分娩对于产妇来说是一重大应激事件，由于的对于初产妇，多受电影、电视的影响，往往易紧张、恐惧，对于分娩疼痛程度的了解，没有正确的认识，导致出现过度的情绪反应，影响产程进展。产程中的紧张恐惧可以导致产妇交感神经兴奋性增强,体内分泌儿茶酚胺增加,使得个体对外界刺激敏感性增强,产妇的痛阈降低,即使是外界轻微的疼痛可引起产妇剧烈的反应,进而使其情绪更加紧张恐惧,形成恶性循环，这样影响子宫正常收缩,易发生不协调性宫缩,使产妇体力消耗增加,产程延长,而且还容易导致胎儿宫内窘迫,增加剖宫产的机会[6]。因此，分娩镇痛对母婴来说，均具有重要的意义，这也对临床一线的麻醉科医生提出了要求，如何有效减轻产妇分娩的疼痛程度是广大麻醉科医生需要共同探讨的焦点问题之一。在临床医疗中，分娩镇痛的方法较多,目前认为硬膜外麻醉镇痛和腰硬联合麻醉镇痛是镇痛效果最确切的分娩镇痛方法[1-5]。本文通过比较硬膜外麻醉和腰硬联合麻醉用于分娩镇痛的效果,结果发现,腰硬联合麻醉组镇痛起效时间明显短于持续硬膜外麻醉组，镇痛效果明显优于持续硬膜外麻醉组,以上研究结果说明,腰硬联合麻醉用于分娩镇痛效果优于连续硬膜外麻醉,值得推广应用，这一研究结果与樊梅[7]及吴春美[8]等一致。良好的无痛分娩不但要求对痛觉神经阻滞完善,而且要求没有抑制运动神经,这样可避免抑制腹肌、肛提肌,有助于产妇正确屏气用力,不延长第二产程及增加阴道助产机率。分娩镇痛前，产妇产程进入活跃期,宫口开大2～3cm时,采用CSEA进行无痛分娩,腰麻约1～5min开始起效,小剂量麻醉药进行腰麻镇痛效果就较好,对产妇的肌力和交感神经的张力影响小,不影响产妇自由活动肢体,还可进食不影响产妇保持体力,虽然宫缩力可能会受到不同程度的影响,但这种影响可用缩宫素所拮抗。本研究中，蛛网膜下腔缓慢注入布比卡因2.5mg+芬太尼5ug,再硬外置管,回抽无脊液或血液,接PCEA泵(内含0.1%罗哌卡因+1.5ug/mL芬太尼混合药液100mL)以6mL/h的速度泵混合药液入硬膜外腔，镇痛起效时间及镇痛效果优于持续硬膜外麻醉组,而且对产妇及新生儿的影响与持续硬膜外麻醉组相似(P>0.05)。这一研究结果提示：采用CSEA技术行无痛分娩使腰麻和单纯持续硬膜外麻醉能相互取长补短,使产妇无明显疼痛、安全且无明显不良反应。
4.结语
综上所述,腰麻起效快,镇痛确切,用药量少的优点，而硬膜外麻醉具有持续用药不受时间限制的特点，腰硬联合麻醉既有腰麻的优点，又具有硬膜外麻醉的优点，镇痛起效时间短，镇痛效果优，无明显的运动神经阻滞及其他明显不良反应，对母婴影响小,必要时还能够满足手术需要,产妇满意度高,值得广大麻醉科医生在临床工作中推广应用。