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1临床资料
1.1一般资料
本组一共49例患儿，他们的年龄在1～15岁，平均年龄为5岁。左侧隐睾23例，右侧隐睾12例，双侧隐睾4例。腹腔型隐睾11例，腹股沟型隐睾38例(术前检查睾丸大小基本正常)，其中隐睾合并包茎、包皮过长9例，隐睾合并尿道下裂2例。隐睾患儿在手术之前患儿于立位、平卧或者是坐位的时候两腿分开，当患者呈髋关节外展位的时候未能于腹股沟区及附近部位触及睾丸，患儿的家属在发现之后立即就诊，经腹腔镜检查确诊为隐睾。
1.2手术方法
主要采用阴囊皮肤与肉膜间窝固定并缩窄阴囊颈部。借助气管插管在全身麻醉下使用常规消毒铺巾，在患儿的脐下0.5cm处作弧形的切口，外立面注入CO2，建立气腹，通常情况下，其气腹压力为0.8～1.1kPa。置入5mm30°镜入腹腔，监视下在双侧平脐水平下2cm腹直肌外缘再放置另外的2个5mmTrocar的操作孔。在内环至肾脏下极确定其精索以及睾丸的位置，再根据其睾丸发育状况以及精索的长度进行睾丸下降固定术[1]。首先是将内环及精索血管暴露余外，使输精管3～4cm呈现游离的症状，然后保留与输精管相连的腹膜的血液供应。在腹腔内测量双侧的睾丸能否放入阴囊。再在双侧阴囊中部将皮肤切开，在腹腔镜配合下用血管钳逆行从腹壁下动脉的下方进入腹腔或者是仍从原来的腹股沟管的方向引出，将睾丸沿血管钳撑开的隧道放入阴囊中部，最后将睾丸固定在阴囊的皮下。
1.3结果
本组49患儿的手术均顺利的完成。睾丸的每侧手术时间平均为29.0min，在手术之后的1～8d内出院。患儿在手术后出现轻度腹胀的有2例，没有经过处理，并自行缓解、康复。患儿在手术后随访5～22个月，患儿的睾丸均位于相应侧阴囊底部，无一例睾丸回缩、萎缩或者是变形，手术的效果非常的满意。
2手术的配合
2.1手术前的配合
2.1.1患者的心理护理
腹腔镜下进行睾丸下降固定术是最近几年来开展的一种较为新型的技术。由于患儿及其家属缺乏对该病的相关知识，因此出现了紧张、焦虑、恐惧等情绪。为了增强患儿信心，在手术前护士需要向患儿及其家属讲该项手术的优点、缺点、手术的可靠性以及临床上的开展情况，并且对手术过程进行详细的说明，斌企鹅还要多与患儿以及家属进行沟通，尤其是要重视其主诉，了解他们的需求，便于帮助患儿解决实际上的问题。
2.1.2手术前的准备
首先，为患儿备皮。对耻骨联合以上的毛发要完全的剃除，清洁脐孔清洁：使用松节油棉签去除脐孔内的污垢之后使用温水进行清洗，或者是使用75%的乙醇擦拭脐孔内的污垢。经过上述的处理之后，患儿均未出现切口上的感染。其次，患儿在手术前进行检查并且还要对胃肠道做好准备。常规行出、凝血时间以及血小板计数，心电图、胸透、实验室的检查，心肺功能有无异常进行了解等。同时还要做好胃肠道的准备，在手术前的1d需要禁食容易产生气体的食物，从而防止胃肠道出现胀气现象[2]，从而影响手术暴露以及术后胃肠功能的恢复状况;术晨使用生理盐水或者是0.1%肥皂水进行1次灌肠，防止在术后出现腹胀和麻醉后肛门松弛导致排便污染手术台。术晨硬挨遵照医生的嘱咐使用抗生素，叮嘱患儿在手术前需要排空膀胱，以免在穿刺套管针损伤膀胱，同时还有利于手术中的暴露。
2.2手术中的配合
2.2.1巡回护士配合
首先，保持适宜室温。患儿年龄小，体温易受环境温度的影响，需调节室内温度为24～26℃，防止手术中身体暴露引起低体温或体温不升，必要时可使用热空气机保暖。其次，需要维持输液的通畅。患儿在手术前需要由病房的护士进行静脉穿刺，接到手术间之后，由巡回的护士对静脉输液有无渗漏进行检查，从而确保其输液通畅。再次，要准备相关的器械、物品。护士需要准备腹腔镜监视系统，、套管针、超声刀、5mm短小剪刀、Hemolok施夹器，5mm特制加长及手柄弯曲器械、无创抓钳、吸引器等。操作者需要站立于健康睾丸的侧面，监视器安放于其对面，助手站于手术者左侧，器械护士站于右侧。以方便术者操作。第三，卧位及手术途径。患儿取仰卧位，头低足高15°～20°[3]，使肠管上移，以便观察双侧腹股沟管内环，置入腹腔镜后，将患儿体位向健侧倾斜。第四，术中观察内容。保持输液通畅，密切观察患儿的血氧饱和度等生命体征以及头部、足部受压处的皮肤。
2.2.2器械护士配合
①器械护士准备活力碘棉球再次消毒脐部以避免切口感染，采用脐下缘弧形及脐部两侧切口，开放途径制造气腹。术者由脐下缘切口置5mmTrocar，进气量1.5～2.0L，气压0.80～1.07kPa。术者置入30°腹腔镜前，用活力碘棉球擦拭镜头，使镜头清晰。监视下置另2个5mmTrocar作为操作孔。②器械护士递抓钳，用抓钳或吸引器头将肠管向上推移，充分显露内环口、盆腔，术者在内环与结肠膜间寻找确定精索及睾丸位置。此时递超声刀，在腹腔内游离精索血管，从腹股沟管游离离断睾丸引带，保留输精管周围1cm腹膜，游离输精管约3～4cm，注意保留与输精管相连的腹膜血供。腹腔内测量精索血管长度确定睾丸能否放入阴囊。确定睾丸的位置后，递剪刀，术者一字形剪开精索前方的腹膜，游离精索。③尽量远离睾丸剪开后腹膜，游离出该处精索血管，器械护士递超声刀，术者在距睾丸近端至少1.5～2.0cm处用超声刀切断精索血管或用丝线结扎后剪断精索血管，必要时离断脐侧韧带。④递超声刀，游离腹膜及其连带的输精管、睾丸引带形成一连接睾丸的侧支供血袢。超声刀近睾丸时凝切持续时间需短，距离输精管的腹膜至少保留1.5cm宽度[4]。根据输精管的长度和睾丸引带游离情况判定睾丸经内环或腹壁下血管下方路径下降到阴囊[5]，分离钳从腹腔内进入阴囊，器械护士递尖刀片，切开阴囊皮肤，游离出皮下与肉膜囊间隙，再用血管钳从阴囊经该路径进入腹腔，吸引器引导血管钳逆行进入腹腔牵引睾丸，将睾丸引导放入阴囊的皮下与肉膜囊间隙内。⑤检查创面，无明显出血，缓慢放气，递有齿镊对合脐部伤口后用医用胶水粘合，透明皮膜包扎即可。
2.3术后配合
手术结束后严格按操作规程关闭监视系统，腹腔镜器械用清水冲洗干净，必要时用软毛刷刷洗有管腔的部位，顽固污渍及血渍用1%酶溶液浸泡后取出再次清洗，待其充分干燥后打包、灭菌、还原[6]。
3讨论
隐睾发生率为1/150，其中约20%为不可触及隐睾。B超对腹腔内隐睾的定位特异性差，CT、MRI和血管造影等方法也存在许多缺点。目前腹腔镜已成为隐睾准确定位的手段。隐睾确诊后需尽早手术治疗，常规手术需经腹腔切口探查或腹股沟切口切开内环探查寻找睾丸，创伤大、出血多、住院时间长。传统睾丸固定术是将睾丸系带与阴囊底部肉膜缝合固定，并将牵引线缝扎于大腿内侧皮肤，3周后再将牵引线拆除。单纯肉膜囊睾丸固定术，亦因精索游离不充分，睾丸不能达到无张力放入阴囊，勉强固定于阴囊下，未做其他牵引固定，易发生术后睾丸回缩。本组采用腹腔镜下充分游离精索血管或高位离断精索血管，结合游离输精管行睾丸下降固定术，可确诊隐睾位置，判断睾丸质量，使睾丸一期下降成功率高，具有创伤小、出血少、患者痛苦小、住院时间短、手术瘢痕少等优点，同时克服了传统睾丸固定术及单纯肉膜囊睾丸固定术之缺点，使睾丸精索充分固定，手术效果满意。患儿腹腔较小，器官组织柔软，气腹压力宜低，建立气腹并置入套管时，易伤及腹内脏器，还可因气腹针未插入腹腔而位于腹膜外，造成腹膜外气肿，故采用开放途径建立气腹较安全。患儿皮肤弹性好，切口略小于套管，提起切开的腹壁，将套管塞入，可防止漏气。因患儿腹壁薄、易于膨胀，气腹压力达0.8～1.1Kpa即可，以避免气腹压力过高所致的不良反应。由于患儿留置胃管较困难，术前1d进流质饮食，采用气管内麻醉，加强气道管理。本组病例均未留置胃管，未发生术中及术后呕吐和误吸，可能与气腹压力较低有关。术前排空膀胱，根据术中情况酌情置尿管，本组3例术中置尿管，均顺利完成手术。
