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【摘要】高职院校三年制临床医学专业人才面向城乡基层医疗卫生机构，需具备的主要职业能力包括对急危重症患者进行初步判断、处理和转诊的能力。急诊医学已列入医学院校的本专科教学课程，但作为一门年轻的学科，在其教学方面存在一些不足。结合急诊医学的特点及三年制临床医学专业急诊医学教学的现状，对急诊医学教学模式和方法等进行相关探讨，如构建以症状为中心的教学模式、建立与培养降阶梯思维模式、采用多元化的教学方法、重视实践教学与加强技能操作训练、加强临床见习与实习、改革考核模式、重视人文素质教育等，以期提高急诊医学教学质量。
【关键词】急诊医学；教学；实践技能；人文素质教育；临床医学；高职院校
高职院校三年制临床医学专业人才面向城乡基层医疗卫生机构，需具备的主要职业能力包括对急危重症患者进行初步判断、处理和转诊的能力。调查显示，城乡基层医疗卫生机构急诊医学既面临挑战，又面临机遇，挑战源于急诊医疗条件差和急诊医疗水平低下，机遇是由于城乡基层医疗卫生机构需要大量训练有素的掌握急诊医学基本知识和技能的临床医学专业人才[1-2]。急诊医学已列入医学院校的本专科教学课程，但其所具有的特殊性决定了其教学不同于其他学科。
1急诊医学的特点
急诊医学不仅与人民群众的日常生活息息相关，还与国家应对突发公共卫生事件密切相关。我国急诊医学经过30余年的发展，已基本建立了符合我国国情的急诊医疗服务体系（emergencymedicalservicesystem，EMSS），即院前急救－医院急诊科－重症监护病房；建立了急诊医学专科医师培训基地。医院急诊科作为急诊医学的主体，肩负着急诊医学临床教学和研究的重要任务[3]。目前，从事急诊科工作的医师也逐渐由过去的从其他专科“半路出家”而来转变为培养的急诊医学专科医师[4]。急诊科急危重症患者多，疾病谱广，病情复杂；就诊人数、时间、病种等充满不确定性；工作紧张忙碌，班次颠倒频繁，夜班情况复杂，易出现医患矛盾和医疗纠纷[5]。这就要求急诊科医师具备扎实的、多学科的专业知识与技能，同时有良好的医患沟通技巧及应变能力。
2急诊医学教学的现状与存在的不足
对于三年制临床医学专业，急诊医学非核心课程，且由于学制的限制，急诊医学所占课时有限，未能得到足够的重视。当前急诊医学教学存在诸多不足：1）理论教学：高职院校学生的基础理论、基本知识较为薄弱，学习的主动性和积极性不高。急诊医学常又被安排在内科学、外科学等之后开始学习，授课内容与其他课程存在一些重复交叉，学生易出现学习倦怠现象。2）实践教学：对实践教学的重要性认识不够，忽视了对学生实践技能的培养。实践教学所占比重低，且教学形式较为单一，不能很好地将理论知识与实践技能相结合。3）临床见习：对于大部分医学院校和教学医院，急诊科见习目前还是空白。4）临床实习：急诊科实习时间短，多分插至内科和外科实习期间，且多未结合急诊科的实际工作特点。5）其他：急诊医学的特点使得急诊科对医患沟通、医德医风有特殊的要求，在现有教学中，虽一直强调人文素质教育，但鲜有实施[3]。
3关于急诊医学教学的探讨
3.1构建特色的教学模式
3.1.1以症状为中心的教学。急诊科患者起病急，病情变化快，同时可涉及多个器官、多个系统，如不及时救治，短时间内可能导致死亡，没有足够的时间让接诊医师明确所有的诊断后再制定治疗方案。在急救处理时，应主要针对患者的“症状”而不是“疾病”，先“救命”后“治病”，维持患者生命体征平稳，在救治的同时进一步明确诊断。因此，在急诊医学教学时，必须建立起与之相契合的教学模式，从急诊科的常见症状入手，注重对患者的急救处理。如对于心跳、呼吸骤停的患者，应紧急启动EMSS，开始心肺复苏，挽救患者的生命，在此基础之上才有可能进一步明确患者的原发疾病[6]。3.1.2降阶梯思维模式贯穿于急诊医学教学始终。同一症状可以是重症，也可以是轻症；可能是迅速恶化性疾病，也可能是短暂稳定性疾病。以“胸痛”为例，可能是危及生命的急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞等，也可能是肋软骨炎、肋间神经痛、带状疱疹等一般性疾病。及时、正确地识别迅速恶化性疾病和潜在致命性疾病，并做出相应的处理，能够有效地挽救患者的生命、最大限度地保护器官功能。这就要求急诊科医师在工作中必须遵循特殊的临床思维模式——“降阶梯思维”，即是指在对症状鉴别诊断时，从严重疾病到一般疾病，从迅速致命疾病到进展较慢疾病依次鉴别的思维方式[7-8]。降阶梯思维模式的建立与培养需要不断的学习与积累，应当将降阶梯思维模式贯穿于急诊医学教学始终，让学生明确急诊医学的临床特点和工作任务，也有利于提高急诊医学教学质量[9]。
3.2采用多元化的教学方法
作为一名急诊科医师，既要求扎实的专业知识与技能，又要求面对突发异常状况的综合分析、处理能力。传统的教学方法以教师讲授、演示为主，教学手段单一，学生参与教学过程的程度很低，教学效果不理想，无法实现急诊医学的课程目标。在实际教学中，应合理应用信息化教学资源，结合教学内容、教学目标选用恰当的教学方法，如以问题为基础的PBL（problem-basedlearning）教学法、以病例为基础的CBL（case-basedlearning）教学法、情景模拟教学法、任务驱动教学法等，以提高学生学习的积极性与参与感[10]。如在进行有机磷杀虫剂中毒教学时，课前可由教师以临床真实病例为依据，编写教学病例，提出问题，引导学生自主学习，查找资料，对病例进行分析；课堂教学在模拟病房进行，由教师扮演“患者”，模拟出患者的真实状态，学生作为“接诊医师”，根据患者的情况迅速地做出判断，并借助于医学模拟人、洗胃机等完成洗胃术等操作；结束后由教师根据事先制定好的评分标准对学生进行评价，指出存在的不足和问题。这样能够较好地做到理论教学与实践教学相结合，既培养学生分析问题、解决问题的能力，又使得学生在实践技能、医患沟通技巧和应变能力方面得到锻炼和提高[11]。
3.3重视实践教学，加强技能操作训练
在急诊科工作中，常常为挽救患者的生命需在有限的时间内高效地完成某些操作，对医护人员的实践技能要求很高。临床执业助理医师考核中急救技术相关的操作项目包括心肺复苏、电除颤术、简易呼吸器的使用、外伤止血、包扎、骨折临时固定、脊柱损伤患者的搬运、清创术等。在急诊医学教学中，应加强技能操作训练，加大实践教学比重。如课后可定期开放实验室，循环播放教学视频并配备指导教师，学生分组进行练习；加强技能操作考核，与临床执业助理医师考试相接轨，可定期组织并鼓励学生参加技能操作比赛[12]。只有通过不断的训练与强化，才能熟练掌握相关操作，以避免在今后的工作中手忙脚乱。
3.4加强临床见习与实习
不少内外科急症，例如高血压危象、急性心肌梗死、上消化道出血、糖尿病酮症酸中毒、急性阑尾炎、创伤等在内外科见习中较难遇到的病例，在急诊科很常见。临床见习是学生对临床实际工作获得感性认识的重要方式；临床实习是联系理论教学与实践教学的重要桥梁，也是由“学生”向“医师”角色转变的关键阶段[13]。笔者认为，首先应在进行理论教学的同时，安排学生进行急诊科见习，在校内学习和临床实习之间做好过渡衔接。其次，合理制定实纲，适当增加急诊科实习时间。急诊科排班不同于其他科室，可采取跟班制，学生跟随带教教师上下班，避免仅日间实习而所见病种有限的不足。同时，鼓励学生积极参加科内小讲座或病例讨论，学习新知识、新技能，树立急诊临床思维。
3.5改革考核模式，注重职业能力
急诊医学是一门实践性、综合性很强的学科，强调实际工作能力。在进行急诊医学考核时，不能光“纸上谈兵”，而应重点考察学生解决各种临床实际问题的能力。考核方式应多样化，可包括：1）理论模块，考查急诊科常见疾病的病因、发病机制、临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗及常见X线片、CT片的读片分析、心电图的读图分析；2）技能操作模块，结合临床执业助理医师考试，每位学生抽取其中项目进行技能操作考核；3）模拟诊疗模块，建立题库，由学生抽取试题，由标准化患者描述症状和体征，要求学生在规定时间内完成病史采集、体格检查，做出初步诊断，回答相应问题[14-15]。在分值设置时，总体上突出技能操作模块和模拟诊疗模块，理论模块中对于读片分析、读图分析的考核应占到一定比例，紧紧围绕解决临床实际问题这一核心展开，真正体现学生的职业能力。
3.6重视人文素质教育
急诊科患者由于罹患疾病常表现出紧张、恐惧，患者家属也会出现不同程度的焦躁，甚至言行过激。在与患者及家属沟通时要注意方式、技巧，关爱患者，尊重患者的隐私。对学生进行人文素质教育和培养，是学生医德医风建设的基础。在理论教学时，渗透人文精神的内容，引导学生正确认识医患关系，增加对患者和生命的尊重。在实践教学时，要告知学生模拟人不是“物品”，而是“患者”，在操作时注意表情自然、动作轻柔，要有爱伤观念，并将人文关怀纳入技能操作考核评分标准中。在临床实习时，学生跟随带教教师接诊、查房，在无形之中学习医患沟通技巧[16]。此外，鼓励学生参加有益的社会实践活动，如关爱老人、社区义诊、无偿献血等活动[17]。急诊医学作为一门年轻的学科，其教学任重而道远。希望通过不断的总结与探索，提高急诊医学教学质量，培养出更多的社会急需的高素质急诊医学人才。
作者:许晓敏 单位:苏州卫生职业技术学院临床医学院
