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[摘要]打破传统的三段式医学教育，为临床医学生开设早期接触课程是高等医学院校教育课程改革的突破口之一。顺应公共卫生复杂多变的新形势，坚定不移地贯彻《“健康中国2030”规划纲要》目标，应该把临床医学生早期接触预防医学的教学地位和重要性突显出来。该文探讨并总结天津医科大学公共卫生学院近年来针对临床医学生进行早期接触预防医学教学改革的实践历程，不断提高医学生健康教育和健康促进的知识理论和实践技能，以适应现代医学科学的快速发展和国家对医疗卫生服务的需求，最终成为“促进全体人民健康的医生”。
[关键词]早期接触；预防医学；临床医学生
“预防为主”是我国卫生工作的一贯方针。随着社会经济的发展和医学模式的转变，预防医学的发展既面临挑战又充满机遇，一方面，再燃传染病和新发传染病依然对人类健康构成了巨大威胁；另一方面，慢性非传染性疾病（如心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病等）发病呈现井喷式增长，已成为威胁健康的重要问题，并成为丧失劳动力和早亡的主要原因。2016年全国卫生与健康大会中，中共中央总书记强调，没有全民健康，就没有全面小康。要坚定不移贯彻预防为主方针，坚持防治结合、联防联控、群防群控，努力为人民群众提供全生命周期的卫生与健康服务。国家宏观政策对疾病预防控制工作的重视提升到了前所未有的高度，历史机遇给预防医学发展和预防医学教育注入新的元素，带动预防医学朝着一个新的更光明的方向发展。为临床医学生开设预防医学早期接触实践训练课程，培养医学生的预防战略、公共卫生意识和全球卫生意识，最终成为“促进全体人民健康的医生”，必将成为医学教育改革的发展趋势。
1“早期接触临床”是世界高等医学教育课程改革的趋势之一
目前，国内还有相当一部分高等医学院校采用基础、专业加实习的“三段式”教学模式，该教育模式强调循序渐进式教学，以确保医学生学习课程知识应具有基础性、系统性和完整性。这种教育模式已独领风骚百余年，但随着时代的进步该模式的主要缺点也凸现出来，即它忽略了学科之间的交叉渗透与融合，分科过渡精细化，存在基础与临床分离、理论与实践分离的缺陷。学生不能尽早体会医生角色和了解自己今后的职业特性与职业需求，接触临床太晚，临床实践机会太少的弊端日益暴露出来，严重影响医学生的培养质量，导致其缺乏创新精神与实践能力，无法达成新时代高素质医学的人才要求。因此，打破基础课程—临床专业课程—毕业实习的三段式医学教育，为临床医学生开设早期接触课程是高等医学院校教育课程改革的突破口之一。英国、美国、日本、澳大利亚等国家率先开始医学生的早期接触教育，并有各自的特点。他们成功的经验均显示开展早期接触课程能够为学生打下坚实的从业基础、建立正确的人生观，培养学生的良好学习动机、树立为所有患者提供人道主义医疗服务的伦理观念，基础医学教育和临床医学教育相互渗透、有机融合，打破以学科为界限的课程模式，提倡跨学科跨系统的整合课程；早期专门开设心理健康学、医学社会学等医学人文类课程，培养学生的社会责任感和人文关怀精神。中国协和医科大学[1]从1994年开始，其后中国医科大学[2]、中山大学[3]、上海交通大学医学院[4]等部分医学院校开始致力于给医学生开设早期接触临床课程的试点与改革实践，通过对医学生一般在第一学期就开始走进社区走进医院接触临床，使医学生亲身感受、感知医学，了解医生工作场所和工作责任，了解民情、社情和国情，了解影响居民健康的主要影响因素等，经过实践后回到学校通过交流汇报演讲等方式分享实践心得与感悟，实现接触临床、感受临床、实践临床和服务临床的目标。为了培养高素质的医学人才，在《教育部卫生部关于实施临床医学教育综合改革的若干意见》(教高[2012]6号)中，明确提出并自2012年起实施“卓越医生教育培养计划”，其根本是实施临床医学专业人才培养模式改革，其主要任务是坚持“德育为先，能力为重”，实现早临床、多临床、反复临床，强化医学生医德素养和临床实践能力的培养，培养医学生关爱患者、尊重生命的职业操守和解决临床实际问题的能力[5]。
2“早期接触预防医学”迫在眉睫
在国内外医学院校轰轰烈烈开展早期接触临床的课程中，临床医学生早期接触预防医学的教学地位和重要性没有突显出来。21世纪的医生不仅应是技术上的好医生而且是好的人文医生；应当明确，患者是服务对象，但是更重要的服务对象是健康人。医学要从研究疾病发展到研究健康，要求医生应当有宏观的公共卫生背景知识[6]。这其中就包括有一定程度的预防医学和群体保健的知识和能力。医学生在早期接触临床的同时，必须将早期接触预防医学提到一个前所未有的高度。本世纪初，世界范围包括我国在内，疾病谱和死亡谱发生显著变化，再燃传染病和新发传染病的威胁持续存在，慢性非传染性疾病患病率呈现井喷式增长，特别是2003年SARS的暴发和肆虐给人民群众的健康带来极大危害，使得中国成为21世纪第一次全球公共卫生危机的主角，虽然在党中央国务院的坚强领导下，依靠科学防治、众志成城，最终成功地打赢了这场没有硝烟却动人心魄的保卫战。但是，这场危机暴露出我国在应对突发公共卫生事件时所表现出的不足和缺陷[7]，特别是医疗卫生人员的预防意识欠缺、应急处理不当、群众疾病防治意识淡漠以及茫然无措，我国公共卫生体系的薄弱已经成为可持续发展和全面推进健康中国建设的“软肋”。现实迫使我们对过去的公共卫生体系建设进行认真全面的反思，其中临床医学人才培养及其预防医学教育尤为引发社会的极大关注。2008年全国卫生工作会议上，陈竺部长提出实施“健康中国2020”战略，明确指出转变卫生事业发展模式，从注重疾病诊疗向预防为主、防治结合转变，实现关口前移[8]；2016年中共中央、国务院印发了《“健康中国2030”规划纲要》，强调要坚持预防为主，努力为人民群众提供全生命周期的卫生与健康服务[9]。预防医学朝着促进全民健康、提高全民生活质量和人口素质的宏伟目标前进，预防医学和临床医学的融合是医学发展的必然趋势。
3“早期接触预防医学”课程设置与实施
2012年开始，天津医科大学为此特对临床医学专业开设《早期接触临床实践训练》，该课程是一门新课，从第一学期到第五学期分阶段实施，每学期1.5学分，其学习目标是培养学生的职业精神、临床思维、临床实践技能、人际沟通、科学素养和科研能力，强化学生的职业责任感和学习动力，树立预防医学意识。该课程包括职业精神与职业感知、预防医学与健康促进、科学素养与科研能力、模拟临床技能训练等内容模块。预防医学与健康促进教学模块的加入，成就了早期接触预防医学的迫切需要。天津医科大学公共卫生学院立足一个“早”字，赢得时间和空间，尽早培养医学生的大预防大健康的理念，是早期接触预防医学的主要培养目标，是融合预防医学和临床医学的有效途径。早期接触预防医学课程在医学生第4学期(15学时)和第5学期(18学时)通过两次完成，教学内容和教学方法见表1。在早期接触实践训练4中，通过教学使临床医学生掌握预防医学的基本概念、影响健康的主要因素以及初步了解三级预防策略，加深理解医学模式转变的哲学思想在控制疾病上所起的积极作用；熟悉预防医学的研究内容、医学模式、三级预防与公共卫生在维护健康中的作用；开拓学生对预防医学认识的思路，能够体会预防医学与临床医学、基础医学之间的区别和联系。掌握健康促进的概念、《渥太华宣言》中健康促进的5点策略，社区健康促进的具体实施措施及其效果评价；熟悉生命全程健康观与连续性预防服务。掌握中国公民健康素养—基本知识与技能的全部内容以及提高居民健康素养的主要措施。一共安排了两次分班分组自主学习汇报讨论课，老师事先拟定好题目，每组一道题目，每班六道题目，让同学们通过汇报分享，在有限时间内能够获得最大学习收益。在早期接触实践训练5中，将理论教学与实践教学紧密结合。通过理论教学使临床医学生掌握新形势下公共卫生监测的目的、意义和内容；通过见习疾病预防控制中心，早期接触疾病预防和控制实践工作，目的是让学生了解，随着我国公共卫生形势的不断变化以及疾病谱和医学模式的转变，公共卫生监测被赋予了更为艰巨和重大的意义，疾病控制中心的作用日益凸显。目前公共卫生监测的内涵和外延不断扩大，从疾病监测、流行病学监测扩展为公共卫生监测，从传染性疾病监测扩展到非传染性疾病及其影响因素、健康事件监测等；监测的手段、方法、途径和应用领域都在不断完善和拓展。公共卫生监测成为公共卫生活动的一个重要组成部分，而实施监测工作的主体即各级疾病预防控制中心不仅在传染病、非传染病方面，而且在儿少/学校卫生、老年保健、健康促进、妇幼保健、放射卫生、环境卫生、职业卫生与中毒控制、营养与食品卫生、突发公共卫生事件的应急与处理等方面都发挥着不可替代的作用，切实促进国民健康整体水平的不断提高。在早期接触实践训练5中，通过早期接触社区，到社区卫生服务中心和社区卫生服务站见习，突出临床预防和社区预防的战略地位，把群体预防观念、环境观念、大卫生观念引入实践教学中来。在家庭访视过程中，医学生将面对面与患者及其家属接触，体验全科医生角色，结合实践手册中的调查问卷，将流行病学现场调查与临床预防服务相结合，做到学以致用，在实践中锻炼、领悟、发现问题，进而再自主地学习寻找解决问题的方法。通过整个实践过程，医学生将深刻了解家庭和社会支持的意义、社区卫生资源和合理利用，熟悉家庭病床建立的工作环节，真正接触并参与妇幼保健、儿童保健、计划免疫、慢性病管理等工作，锻炼并提高与患者及家庭成员交流沟通的技能，将预防医学的观念根植在医疗实践之中，为未来走上工作岗位打下坚实基础。早期接触预防医学的教学内容一直保持与时俱进，不断更新。从“健康中国2020”战略到“健康中国2030”规划纲要；从《中国公民健康素养66条》试行版到2015年版；健康促进从《渥太华宪章》《曼谷宣言》到第九届全球健康促进大会的《上海宣言》；从引领全球健康方向标的世界卫生组织、美国疾病预防控制中心到中国疾病预防控制中心的风雨历程，教学内容始终围绕着“医学生的预防战略、公共卫生意识和全球卫生意识”的培养。在早期接触课程中不仅要确立好预防医学的教学地位，同时还与其他模块课程进行有机结合并衔接好与后期的公共卫生课程之间的关系。我们梳理了现有公共卫生课程教学内容，包括早期接触实践训练4和5、流行病学、卫生统计学、预防医学、全科医学、社会医学、循证医学等主干课程，以及选修课程，提炼教学主线。做好加减法，确保教学内容既不重复也不遗漏，删除预防医学与全科医学、社会医学教学内容重复的部分，适时增加和补充前沿进展知识，科学合理设置各课程模块及学分要求[10]。通过五年早接接触实践训练课程的实施，我们与时俱进调整并修订临床医学生的培养方案和教学大纲，提升了预防医学在医学教育中的重要地位，使得早期接触预防医学变成有组织有系统的行为；在早期接触预防医学的教学过程中无缝衔接理论教学和实践教学，整合优化、精选更新教学内容，尽早树立学生的大预防大卫生观念，使其初步掌握健康教育和健康促进的知识和技能，力争实现卓越医生教育培养的要求，力争培养高素质的全科医学人才。
作者:职心乐 晏秋雨 谢娟 单位:天津医科大学公共卫生学院
