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摘要：目的探讨循征护理在骨牵引针孔护理中应用效果。方法通过检索Cochrane图书馆、PubMed、NCBI等数据库筛选归纳骨牵引患者针孔护理的循征证据，参照循征证据结合临床实际制定针对骨牵引患者针孔护理的循征护理方案。选取笔者医院骨科收治的骨牵引患者84例，将实施循征护理方案的患者（42例）作为观察组，实施常规护理的患者（42例）作为对照组。比较两组患者住院期间针孔疼痛程度、感染率等的变化。结果通过检索数据库筛选出骨牵引针孔护理系统评价1篇、队列研究1篇、随机对照试验6篇，对这些研究进行归纳总结后制定了骨牵引针孔循征护理方案并应用于临床。结果显示相比于常规护理方案的对照组，实施循征护理方案的观察组患者针孔疼痛程度显著减轻，骨牵引针孔感染率显著下降。结论循征护理模式在骨牵引患者针孔护理中应用效果显著，值得进一步推广应用。
关键词：循征护理；针孔护理；骨牵引
骨牵引又称直接牵引，是通过克氏针、斯氏针等穿入骨骼的坚硬部位直接牵引骨骼，对脱位、骨折患者有效复位和固定，常用于骨折患者保守治疗或者术前准备[1]。针孔感染是其多发的并发症，国内外预防针孔感染的研究较多，但截止目前我国尚未统一的临床护理标准或护理指南以减少感染率。因此，检索现有的文献证据并归纳制定实证性、系统性针孔护理方案显得非常必要。本研究旨在通过检索数据库，查找相关循征依据，制定基于循征证据的针孔护理循征护理方案，并探讨其在骨牵引针孔护理中的应用效果。
1资料与方法
1.1临床资料
选取2015年8月～2017年10月本院骨科收治84例骨牵引患者作为研究对象。排除标准：①有全身感染性疾病、糖尿病患者；②骨质疏松、牵引局部具有软组织疾病者；③严重肝肾损伤及心血管疾病者。按入院顺序将患者随机分为观察组（42例）和对照组（42例）。观察组男24例，女18例，年龄19～79岁，平均年龄（61.2±19.3）岁；其中耻骨鹰嘴牵引24例，股骨结节牵引13例，跟骨牵引5例；对照组男22例，女20例，年龄18～82岁，平均年龄（64.5±20.1）岁；其中耻骨鹰嘴牵引27例，股骨结节牵引12例，跟骨牵引3例。两组患者临床资料比较差异无统计学意义。
1.2方法
1.2.1对照组采用常规护理方案
用无菌纱条缠绕每个骨牵引针孔处，每天2次在无菌纱条上滴加75%酒精。如发现渗液渗血，用75%酒精消毒针孔处，并更换无菌纱条。每3～4天更换1次无菌纱条，更换前用75%酒精消毒针孔处。
1.2.2循征证据检索及循征护理方案的制定
（1）循征证据检索Cochrane图书馆、PubMed、NCBI等数据库中骨牵引针孔护理的文献，筛选出Ⅰ级证据1篇（系统评价）、Ⅲ级证据7篇（1篇队列研究、6篇随机对照试验），按照澳大利亚JBI证据分级和推荐级别对检索结果进行分级与评价（见表1），通过认真阅读这些证据资料，归纳出3点：针孔处选用合适的消毒剂（如安尔碘、乙醇等）定时消毒以保持无菌；发现分泌物时及时清除以保证针孔清洁、干燥；选用合适的敷料（如无菌纱布等）覆盖以减少针孔接触细菌。参照这3点循征证据制定骨牵引针孔循征护理方案。（2）观察组循征护理方案为：用无菌纱条作为敷料缠绕每个骨牵引针孔处；选择安尔碘每天2次对针空处进行消毒；无菌纱条每3～4天更换1次，更换前用安尔碘消毒针孔处，如发现渗液渗血，同样用安尔碘消毒针孔处，并更换无菌纱条；每日记录针孔处皮肤情况，并保持针孔处引流通畅，及时清理针孔处分泌物。
1.3针孔护理效果评价
1.3.1评估疼痛的方法
采用疼痛量表对患者疼痛程度进行评估，无疼痛为0，有一点疼痛为2，轻微疼痛为4，疼痛明显为6，疼痛较严重未8，剧烈疼痛为10[9]。向患者说明评分方法后，于每次观察针孔并护理后记录患者疼痛的分值。
1.3.2患者骨牵引针孔感染程度评估
采用Checketts-Ottberburns[10]感染分级标准判定针孔感染的严重程度：1级为针孔周围皮肤出现微红，渗出液几乎没有；2级为针孔周围皮肤现红肿、压痛，渗出较多的渗出液；3级为在1级、2级基础上，抗生素口服治疗没有效果；4级为多个针孔涉及严重软组织感染，有时会伴有针道松动；5级为出现4级症状基础上X射线显示针孔周围出现骨骼感染；6级为慢性骨髓炎。
1.4统计学方法
所有数据采用SPSS19.0处理。计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用c2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者的疼痛程度比较
两组患者骨牵引针孔疼痛程度分值见表2，采用不同的护理方案护理1周时后直至拔针前，两组针孔疼痛程度比较差异有统计学意义（P＜0.05），提示循征护理方案可以显著减轻骨牵引患者针孔疼痛程度。
2.2两组患者骨牵引针孔感染程度分析
对照组常规护理方案发生针孔感染18例（42.8%），其中5级针孔周围骨骼感染1例，观察组循征护理方案只发生8例针孔感染，两组感染发生率比较差异有统计学意义（c2=5.57，P=0.018＜0.05），见表3。
3讨论
骨牵引在临床上应用非常广泛，主要是固定作用，防止骨折断端的进一步移位，同时也对骨折严重错位的复位，为手术做准备。因骨牵引过程中不锈钢针经皮肤贴着肌肉及软组织穿入骨质，若针孔消毒、皮肤清洁、敷料更换、牵引针固定等护理措施不当，极易引起针眼处出现感染并发症。佟冰渡等[11]报道经皮骨穿针针孔感染率达34%，感染病例中17.6%为重度感染。因此，合理有效的针孔护理方案对骨牵引患者的康复至关重要。循征护理是近年来一种以循征科学证据为依据的新型护理理念，每一种措施都遵循相应临床研究得出的最佳方案，从而大幅提升临床护理的效率和质量。本研究通过检索Cochrane图书馆、PubMed、NCBI等数据库筛选出骨牵引针孔护理的Ⅰ级循征证据1篇（系统评价）、Ⅲ级循征证据7篇（1篇队列研究、6篇随机对照试验），对这些文献进行归纳总结出3点关键循征证据：①无菌消毒针孔可以显著减少针孔感染发生率[2]；②无菌消毒剂比较的研究样本量少，各研究之间结果有所不同，尚无足够证据能证明其中一种无菌消毒剂显著优于其他无菌消毒剂[5,7-8]；③无敷料覆盖患者针孔感染率显著高于使用敷料患者针孔感染率[2-3]。本研究参照以上3点制定了行之有效的骨牵引针孔循征护理方案（见1.2.2），并将其应用于临床实践。结果显示相比于常规护理方案的对照组，实施循征护理方案的观察组患者针孔疼痛程度显著减轻，骨牵引针孔感染率显著下降。颜晶[12]报道循征护理方案可以显著改善股骨颈骨骨折患者的焦虑和愈合率，这从另一方面印证了循征护理模式的有效性。综上所述，循征护理模式在骨牵引患者针孔护理中应用效果显著，值得进一步推广应用。
作者:潘玲 罗慧敏 张明珠 单位:九江市第一人民医院
