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摘要:总结20例高龄结直肠癌术后并发肠瘘病人的护理经验。20例病人中治愈16例,死亡1例,因经济原因主动出院3例。护理要点包括:密切监测出入液量;防治肺部感染;注重肠内肠外营养支持;保护瘘口周围皮肤;做好引流管护理;关注病人心理。
关键词:高龄;结直癌;肠瘘
肠瘘是胃肠手术后严重的并发症,因手术后肠管或吻合口破裂,造成消化液、粪便漏至切口或腹腔外,引起感染、体液丢失、营养不良和器官功能障碍等一系列病理生理改变,病死率可高达15%~20%[1]。高龄病人由于器官功能退行性改变,生理储备机能不足,使肠瘘变得更为复杂难治,护理难度极大。我科2013年6月—2017年5月共收治高龄结直肠癌术后并发肠瘘病人20例,住院期间均得到积极治疗和有效护理,现对护理经验总结报告如下。
1临床资料
1.1一般资料
本组20例,其中本科室结直肠癌术后肠瘘3例,外院转入17例,男14例,女6例,年龄70岁~85岁,平均76.5岁;原发疾病为结肠肝曲癌3例,横结肠癌6例,结肠脾曲癌5例,乙状结肠腺癌4例,直肠癌(保肛)2例。
1.2合并症
术前合并有高血压8例,糖尿病6例,营养不良低蛋白血症4例,贫血4例。
1.3术后并发症
并发肺部感染7例(均为转入病人),肠瘘20例,肠瘘发生时间为结直肠癌术后1d~9d,初始症状为术后引流管或切口出现肠内容物,伴不同程度发热、腹腔感染、水电解质紊乱、营养失调等,经检查确定均存在肠外瘘,其中2例存在内瘘。
1.4治疗
常规行禁食、胃肠减压、抗感染,使用生长抑素、生长激素,双腔或三腔套管冲洗,肠内肠外营养支持等。本组2例因急性弥漫性腹膜炎行急诊剖腹探查,用盐水彻底清洗腹腔后放置引流管,并切断吻合口,远端关闭,近端经腹壁牵出后行结肠造瘘;18例选择保守治疗,其中3例因经济原因自动出院,1例因转入时营养状况极差,合并全身多器官功能障碍、循环衰竭、严重感染性休克,于转入3d后死亡。本组除死亡病例外,其他病人住院时间60d~150d,平均105d。
2护理
2.1保持出入量平衡
肠瘘漏出液漏至切口或腹腔外,引起大量消化液丢失,出现水电解质、酸碱平衡紊乱,使病人出现营养障碍,为了维持体液平衡,每日应统计病人出入量,量出为入,病人使用负压吸引期间每班护士及时倾倒引流液,由夜班护士统计24h灌输量与吸出液量的差额,再记录至护理记录单,通过此种方法判断进出量是否平衡,本组7例使用双腔或三腔套管冲洗期间出现灌输量大于吸引量共2次或3次,经护理人员检查后发现负压吸引不畅,立即给予处理,保证病人出入量平衡,避免过量液体积聚腹腔加重腹腔感染。
2.2防治肺部感染
高龄病人胸廓弹性差,呼吸肌收缩疲惫,肺泡壁变薄,弹性削弱,肺容量和肺活量缩小,术后容易引发肺不张、肺部感染及呼吸衰竭等并发症[2]。而腹部术后的肺部并发症高达19.7%[3],本组共有7例发生肺部感染,在防治措施上我科常规从术前开始,并贯穿整个住院过程。术前引导病人练习腹式呼吸、有效咳嗽、扩胸运动、床上大小便等功能锻炼,有吸烟史者一律戒烟;术后常规在麻醉清醒后给予低半卧位,这样既有利于漏出液积累盆腔和局限化、缩小毒素吸收,又有利于引流。术后第1天开始雾化吸入,每天2次,1h~2h翻身、叩背1次,叩背时护士掌心呈中空状,用手腕的力量叩击病人背部,有节奏的从下到上、从外到内叩击,教会病人用力咳嗽将痰液排出,同时,护士双手手掌保护病人伤口处,避免用力引起伤口疼痛和裂开。早期(1d~3d)鼓励病人下床活动,无法下床活动者可进行适当的肢体运动和按摩,可有效减少肺部感染、肺不张等并发症,也可预防压疮及肢体功能障碍的发生。我科行3例结直肠癌手术中均无一例肺部并发症发生,另7例病人经抗感染及有效护理5d~10d后体温降至正常,感染症状得到控制。
2.3肠外肠内营养支持
肠瘘病人因大量营养物质丢失,并发感染时机体处于高分解状态,所以建立良好的营养通道至关重要[4]。本组肠瘘病人初期采取完全胃肠外营养,均采用中心静脉置管输入。当部分肠道功能恢复时开始使用肠内营养,应用营养泵经鼻喂养管或空肠营养管输注营养液,输注过程中注意营养液的容量、速度、浓度应由低到高递进,不可操之过急。开始使用葡萄糖氯化钠糖盐水25mL/h~30mL/h,待病人适应1d后泵入肠内营养液。由于老年病人大多肠道不耐受,我科采用了有利于吸收的短肽制剂即肠内营养乳剂(百普力),使用期间每日评估病人的肠道情况,可通过听诊肠鸣音、观察有无腹泻腹胀等来判断肠道功能。本组病人在使用肠内营养液期间有5例出现腹痛腹胀,经减慢输注速度得到缓解,有2例病人在使用过程中出现腹痛伴体温高热,立即给予停止输注营养液,经检查考虑存在内瘘,改用肠外营养支持,2周后待内瘘口逐步愈合,重新应用肠内营养支持。在病人使用营养支持过程中护士密切观察血糖变化,本组病例中有6例病人本身合并糖尿病,给予监测血糖4h1次,根据血糖变化调整胰岛素用量,有2例病人血糖波动较大,给予胰岛素泵入调控血糖。
2.4皮肤护理
肠瘘所漏出的消化液对皮肤具有较强的腐蚀性,使皮肤产生疼痛、红肿、糜烂、溃疡以及坏死[5]。故收集渗液对保护瘘口周围皮肤起着关键性作用,对于肠外瘘且瘘口较小病人,本组15例均采用了康乐保造口袋系列产品,方法是常规清洁瘘口周围皮肤后,涂上造口护肤粉,再涂造口保护膜,有溃烂的地方贴上水胶体敷料保护,以促进溃烂处的愈合,溃疡深的地方用藻酸盐填塞,再用防漏膏或防漏条封闭,再将剪成与瘘口大小相符合的造口袋底盘,按压贴附在瘘口处,将剪有小孔的造口袋环形紧扣在底盘上。通过造口袋小孔连接双腔或三腔负压引流管进行持续冲洗及引流,用造口袋结合负压引流可有效避免渗液外流。对瘘口较大病人,本组5例在瘘口最佳位置放置三腔或双腔负压引流管后,用水胶体敷料拉紧切口皮肤实行封闭,进行充分有效的引流,更好的保护瘘口四周皮肤。经上述有效护理后病人皮肤潮红、红肿2d~3d消退,皮肤糜烂3d~6d愈合,皮肤严重溃烂者8d~15d愈合。
2.5引流管护理
实践证明,对肠瘘病人实施主动引流的时间越早,病人的治愈率越高[6]。引流管在治疗肠瘘中演绎重要角色,在护理时应注意:①妥善固定引流管,保持各处衔接紧密,防止受压、扭曲、脱落。②保持引流管通畅,定时挤压引流管,及时排除双腔或三腔套管内的血凝块、坏死组织等,避免堵塞。本组7例在使用双腔或三腔套管冲洗15d~20d时出现管腔堵塞2次~4次,护理人员发现后用生理盐水间断冲洗,并顺时针方向缓慢扭转、松动外套管,经处理,5例恢复通畅,2例无效后通知医生,立即更换引流管。②负压吸引的压力调节要适中,压力一般以10kPa~29kPa为宜,具体应根据肠液黏稠度及日排出量调整,注意避免负压小致使引流不充分或过大造成肠黏膜吸附于管壁导致损伤和出血。当瘘管形成,漏出液少时,应降低压力。③注意观察引流液的量、颜色、性质,及时发现腹腔内有无活动性出血。本组3例行负压吸引7d~10d时引流瓶引出血性液200mL~400mL,警惕腹腔出血,立即停止灌洗液输入,关闭负压流量表,使用止血药,急查凝血功能,输注血浆、红细胞纠正出血,避免了病人继发性出血。④注意观察灌洗过程中病人有无畏寒、心悸气急、面色苍白等不良反应,一旦发现立即停止灌洗,对症处理。
2.6心理支持
由于老年病人长期卧病在床,瘘口负压吸引及各种管道的限制,日常生活不能自理,体力以及耐力会有所下降,造成病人恐惧、焦虑、悲观、孤独等负面情绪的发生,对家属十分依赖。在对病人的心理支持上,我科护理人员邀请家属全程参与病人的康复护理过程,增强了病人康复的信心。本组病例中有2例病人出现了抑郁情绪,对未来生活失去信心,经耐心解释相关治疗的目的、效果和必要性,介绍成功案例后,病人勇敢面对困难,增强了克服疾病的勇气和信心,改善了心理状态。
3小结
本组肠瘘病人由于年老体弱,合并症多,病情复杂,病程长,护理上不仅要加强肺部并发症的预防,更要重视出入量管理、瘘口皮肤护理、营养支持、引流管护理及心理护理等,对提高肠瘘治愈率具有重要意义。
参考文献:
[1]陈文慧,张志云.腹腔双套管在肠外瘘病人的护理进展[J].中国现代药物应用,2014,13(11):198199.
[2]陈雁.抗生素治疗肺癌化疗后肺部感染的疗效观察[J].河北医学,2011,17(11):14861488.
[3]张展强,余红兰,袁凯涛,等.超高龄结直肠癌病人的围手术期处理[J].肿瘤代谢与营养电子杂志,2015,2(2):4144.
[4]王蕾,宋彩霞,王光美.肠瘘病人34例的护理体会[J].实用医技杂志,2015,22(1):105106.
[5]王昊来,王军.30例肠外瘘外科治疗体会[J].中国现代药物应用,2011,5(5):6263.
[6]姜洪磊,刘武,许东,等.双套管持续冲洗负压吸引法治疗术后急性肠瘘的临床分析[J].中国现代普通外科进展,2013,16(9):700702.
作者:杨海平 邓丽彩 黄秀荣 张燕飞 杨婉琼 陈德凤 单位:广西壮族自治区人民医院