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摘要:[目的]探讨免疫性疾病合并水痘病人的护理。[方法]回顾性分析2015年1月—2016年12月收治的10例免疫性疾病合并水痘病人的临床资料,住院期间给予用药护理、并发症的观察及预防、皮肤护理及感染管理等护理干预。[结果]9例病人病情明显好转出院,1例病人出现弥散性血管内凝血(DIC)自动出院。[结论]两种疾病在使用糖皮质激素方面存在矛盾,护理中要严格掌握糖皮质激素使用原则,加强病情观察,做好预见性护理。
关键词:免疫性疾病;水痘;糖皮质激素;护理
免疫性疾病是当免疫应答水平过高或过低,或针对自身的免疫耐受被打破,或免疫调节功能发生紊乱时,出现的异常免疫应答所引发的免疫系统相关疾病[1]。常见的有系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、系统性血管炎、特发性血小板减少性紫癜及获得性免疫缺陷综合征等,病因不明确,可能与遗传、免疫、感染和药物等因素有关。糖皮质激素是免疫性疾病最基本的治疗药物之一[2]。而水痘病人避免疾病泛发和加重,忌用糖皮质激素[3],免疫功能受损病人感染水痘后可导致病情加重,危及生命。2015年1月—2016年12月我科共收治10例免疫性疾病合并水痘病人,经过积极治疗和精心护理,9例病人病情明显好转出院,1例病人出现弥散性血管内凝血(DIC)自动出院。现将护理报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组10例病人,男6例,女4例;年龄16岁~46岁(27.80岁±8.63岁);过敏性紫癜4例,变应性血管炎3例,系统性红斑狼疮2例,特发性血小板减少性紫癜1例,因合并水痘进而收住我科。10例病人入院时均有不同程度的发热,头面部、躯干皮肤见散在红色斑丘疹,水疱疹及脓疱疹,皮疹呈向心性分布,口腔黏膜见数枚溃疡,外阴部见少量水疱,过敏性紫癜及变应性血管炎双下肢可见散在甲盖大小红斑,部分结痂。实验室检查:5例病人血小板(PLT)下降(48×109/L~82×109/L),6例病人DD二聚体升高(2.3mg/L~6.1mg/LDDU)、部分凝血酶原时间延长,3例病人出现电解质功能紊乱,4例病人中性粒细胞数和中性率下降,7例病人出现肝功能损害。住院过程中有皮肤瘙痒、咽痛、头痛、胃部不适等主诉。
1.2方法
10例病人入院时均在使用糖皮质激素(泼尼松)口服治疗,入院后给予抗病毒、抗感染、提高免疫力、营养支持等对症治疗。根据病人临床情况实施止痛、抗凝、纠正电解质紊乱、护胃、护肝、升白细胞等对症治疗。经过积极治疗和精心护理,9例病人病情明显好转出院,1例病人因并发DIC转重症监护室(ICU),后因治疗效果不佳自动出院。
2护理
2.1糖皮质激素应用的观察及护理
10例病人均有免疫性疾病基础,合并了水痘,水痘避免使用糖皮质激素,但糖皮质激素是免疫性疾病最基本的治疗药物之一,且需长期维持治疗。根据糖皮质激素临床应用的基本原则指出[2]:若有必须用糖皮质激素类药物才能控制疾病,如果合并水痘等情况,可在积极治疗原发疾病、严密监测病情变化的同时,慎重使用糖皮质激素类药物。糖皮质激素可诱发感染、代谢紊乱、骨质疏松、出血倾向、胃肠道刺激等不良反应。针对该组病人可引发水痘大面积播散,出现水痘脑炎、肝炎、肾炎等严重并发症。综合以上情况,严格掌握给药的时间和剂量,每日早餐后09:00协助病人服泼尼松(减量为15mg)。根据病人的年龄及文化层次选择合适的宣教方式告知病人药物的副作用,可能会出现的不适,按时服药,告知不得擅自停用、增减药量、多饮水的重要性。监测病人体温、血细胞分析、尿液分析、血糖、血压、肝肾功能及电解质等指标的变化,每日记录24h尿量。本组病人住院期间均能按时服药,未出现早服、迟服,漏服现象。有3例病人出现电解质功能紊乱,且主诉乏力,予枸橼酸钾颗粒口服,静脉补钾、补钠,与营养室沟通,在营养餐中增加含钾食物及食盐的含量,出院时复查电解质均恢复正常。
2.2下肢深静脉血栓
(deepvenousthrombosis,DVT)、DIC的观察与护理DVT是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病,多发生于下肢。主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液髙凝状态[4]。DIC是在许多疾病基础上致病因素损伤微血管体系,导致凝血活化,全身微血管血栓形成、凝血因子大量消耗并继发纤溶亢进,可导致出血、休克或微循环衰竭、微血管栓塞等临床表现[5]。DD二聚体是反映凝血激活和继发性纤溶的特异性分子标志物,诊断急性DVT的灵敏度较高(>99%),>500μg/L有重要参考价值[4]。6例病人DD二聚体升高(2.3mg/L~6.1mg/LDDU)、部分凝血酶原时间延长,且是长期卧床病人,按照DVT诊断的临床特征评分为中度可能性[4],提示有DIC发生的风险。予普通肝素200U/h持续泵入,每日监测血细胞分析、凝血相系列,根据检验结果随时调整肝素的用量,密切观察病人意识、瞳孔、生命体征变化,尤其注意血压的变化,查看病人皮肤有无瘀点瘀斑,有无牙龈出血、呕血、黑便、心悸等出血征象。每日采血化验,穿刺时尽量避开皮疹处,用毛巾包裹肢体后再扎止血带且松紧适宜,拔针时用左手拇指绷紧穿刺点下方皮肤,右手在头皮针尾部1cm左右反折,同时抬高针柄10°~15°,顺着血管走向缓慢拔针后左手中指和食指紧贴迅速按压穿刺点上方5min~10min[6],避免引起瘀斑或出血不止等。向病人及家属讲解DVT发生的病因、危险因素及危害。指导病人多食富含维生素的新鲜蔬菜和水果,多饮水,保持大便通畅,避免引起腹内压增高诱发出血。避免肢体碰撞、搔抓皮肤,刷牙时用软毛刷,避免用力。卧床期间用下肢垫抬高病人的脚后跟,使病人小腿悬空,与床面形成30°,协助进行膝关节、踝关节、髋关节主、被动运动,每天3次,预防下肢DVT形成[7]。病情好转后主动进行肢体功能锻炼,根据病人的耐受程度逐渐增加活动量。9例病人住院期间未发生DVT,无出血现象,双下肢红斑范围均缩小,1例病人发生DIC转ICU,后因治疗效果不佳自动出院。
2.3皮肤护理
过敏性紫癜及变应性血管炎引起的皮肤损害多在双下肢,水痘的皮疹以头面、躯干为主,密切观察病人四肢双下肢皮肤有无压痛、溃疡,观察皮疹的形态、分布、有无增多及融合,观察有无血性皮疹、水疱疹及脓疱疹。询问病人有无伴随症状如乏力、肌肉酸痛、关节痛等。准确给予抗病毒、抗感染、抗过敏的药物。病人口腔黏膜见溃疡,伴有咽痛,舌苔厚。早晚刷牙后使用复方氯己定漱口液10mL含漱2min~5min,3餐后给予2.5%的碳酸氢钠溶液10mL含漱,并予锡类散喷于患处。指导病人穿柔软、棉质、宽松的衣裤,温水清洁皮肤,避免搔抓。皮肤瘙痒时用炉甘石洗剂涂于患处,每天不超过3次或4次,避开毛发部位及皮肤破溃处。皮损处尽量减少摩擦,防止擦破表皮。涂药前洗净双手,针对皮损的程度用棉签蘸取不同的药膏均匀涂抹[8]。斑丘疹处给予干扰素软膏外涂,每天3次;水疱疹、脓疱疹处给予莫匹罗星软膏涂抹,每天3次;破溃处予0.5%碘伏消毒,每天4次,制定外用药物使用时间安排表,护士办公室及病房内各放置1份,做好交接班,执行后打“√”。用稀释碘伏溶液外阴擦洗,呋喃西林溶液冲洗会阴部,保持会阴部清洁、干燥。部分病人不喜饮水,为防泌尿系统感染,征求病人的口味,与营养室联系,每天配制2500mL的现榨水果汁分次饮用,补充水分及维生素[9]。住院期间均未发生皮肤继发感染及泌尿系统感染,出院时全身皮疹已结痂,无咽痛、皮肤瘙痒等不适。
2.4营养支持
病人长期使用激素会引起低血钾症、骨质疏松、高血糖等不良反应,免疫力低下,营养支持是一项重要的治疗、护理措施。有文献报道,服用任意剂量的糖皮质激素病人均应于初始服药时补充钙剂及维生素D,而非在服药3个月后再补充[10]。10例病人入院后均予碳酸钙D30.6g口服,静脉使用人血白蛋白、静注人免疫球蛋白,增强抵抗力。责任护士巡回时了解到有病人平素偏好油炸、酸性等刺激性食物,不能适应营养餐,床头柜内备小零食调节口味。及时与病人及家属沟通,强调饮食对疾病恢复的重要性,取得理解和配合。将病人的饮食喜好反馈给营养室,结合病情需要制定营养丰富、清淡、口味佳、富含钾和钙的营养餐,如山药小米粥、玉米粥、土豆泥、蘑菇汤等,适当补充牛奶等蛋白质。根据病情恢复的程度随时调整营养餐的菜谱。
2.5心理支持
10例病人因基础疾病反复发作已多次住院,再加上合并水痘,病情变化快,且均存在用药治疗矛盾。病人又伴有不同程度的皮肤损害,皮疹愈合后可能会遗留瘢痕,影响病人人际交往及日常生活,病人及家属担心预后,经济压力大,情绪均不稳定。责任护士联合医生共同稳定家属情绪,通过家属了解喜好播放音乐、读书。通过读书、听音乐,转移注意力,缓解焦虑情绪[11],但以不感疲乏为宜。护理工作中多关心、照顾病人,建立良好的护患关系,耐心倾听病人的主诉。此外,年轻病人的家属对其期望值很高,加强与家属的沟通,向家属介绍疾病的表现、治疗过程及预后。告知家属他们的不良情绪会直接影响病人的心情,应保持开朗、乐观的心态,自我调节心态,树立信心,通过干预病人及家属的情绪稳定,积极配合治疗。
2.6医院感染管理
4例病人中性粒细胞数和中性率下降,停用可能引起粒细胞缺乏的药物,予以重组人粒细胞集落刺激因子治疗,保护性隔离[12]。安置单人病房,限1名家属陪护,穿隔离衣,戴口罩、鞋套,指导病人及家属正确洗手,注意手卫生。保持室内清洁、空气新鲜,每日更换床单元,定时通风,每天2次,每天病房进行循环风消毒2次,每次1h。病房门上悬挂明显的隔离标识。听诊器、血压计固定在病房单独使用。病室内的病床、床头柜、凳子每天用2000mg/L含氯消毒剂擦拭2次,病房内固定专用拖布,每天用2000mg/L含氯消毒剂擦拭地面2次,病房内及病房门口放置免洗手消毒剂。医护人员有呼吸道感染者禁止接触病人,进入病房必须穿隔离衣,戴口罩、帽子,套鞋套,尽量安排专人护理,防止交叉感染,治疗护理操作尽量集中进行,减少不必要的人员流动。病人住院期间未继发医院感染。
3小结
本组病人合并2种疾病,并存在治疗冲突,病情重、进展快,极易发生生命危险。免疫性疾病在感染科中较少见,护理要点要重点观察糖皮质激素的不良反应、意识、皮疹的变化;加强生命体征、血糖、尿量等的监测;做好皮肤护理及感染管理;密切关注血细胞分析、凝血相系列、尿液分析、肝功能血生化等实验室指标的变化,加强预见性护理;配合营养支持和良好的心理护理。
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作者:刘锦峰 李雪梅 单位:江苏省南通市第三人民医院 江苏省南通市第三人民医院
