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摘要:介绍艾滋病合并隐球菌脑膜炎病人头痛的原因、特点、颅内压的评估及处理、病情观察,综述头痛的护理措施,包括评估、干预措施、腰椎穿刺相关头痛的护理、腰大池引流的护理、脑脊液脑室腹腔分流术相关头痛的护理、心理护理等,以期为护理艾滋病合并隐球菌脑膜炎病人的头痛提供临床实践的参考和借鉴,提升护理水平,提高病人生活质量。
关键词:艾滋病;隐球菌脑膜炎;头痛;护理
新型隐球菌是土壤中一种常见的真菌,人们每天都可以吸入微量的隐球菌孢子,常引起免疫功能受损人群的感染,隐球菌感染也是艾滋病(acquiredimmu-nodeficiencysyndrome,AIDS)病人最常见的机会性感染之一。新型隐球菌具有嗜中枢神经系统的特点[1],隐球菌自呼吸道入侵后可导致隐球菌肺病,病原菌经血行进入中枢神经系统即可导致隐球菌脑膜炎(cryp-tococcalmeningtitis,CM)发生。根据美国疾病控制中心报道,全世界每年大约有100万的CM新发病例,造成约625000人死亡,其中绝大部分是AIDS病人[2],同时CM也是AIDS病人最常见的中枢神经系统并发症之一。合并CM抗真菌治疗周期长,死亡率高,其头痛是常见的症状之一,头痛严重影响病人的生活质量,且与死亡率升高相关,因此做好头痛的护理,对帮助病人延长寿命、提高生活质量有重要意义。
1头痛的原因
CM病人常常有典型的高颅压表现(头痛、呕吐、视盘水肿),在各种脑膜炎中最为常见和严重,其中以头痛最普遍。病人的颅内压增高主要与炎症引起的脑水肿、脑脊液循环受阻等有关。
1.1新生隐球菌容易引起中枢神经系统感染的原因
新生隐球菌经过血液循环作用于血脑屏障,引起VEGFR1和VEGFR2基因及蛋白表达下降,影响与血脑屏障中信号传导通路相关下游基因表达的下调,使血脑屏障通透性相关信号传导通路改变,进而破坏脑血管内皮细胞的完整性及血脑屏障的高度选择通透性,增加了血脑屏障通透性,使隐球菌易于通过血脑屏障而感染中枢神经系统,引起致命性的脑水肿[3]。
1.2CM的病理表现
新生隐球菌造成的室管膜炎导致脑脊液分泌增多,同时隐球菌荚膜抗原及其抗原抗体复合物阻塞蛛网膜颗粒,导致脑脊液回流受阻,使得病人头痛明显,脑脊液压力通常>40cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)。此外,CM还可能通过压力介导和非颅内压增高介导的机制损伤颅神经,或者直接侵袭颅神经、视神经、耳蜗神经等[4]。
2头痛的特点
2.1头痛的性质
国际疼痛学会(IHS)编写的第3版国际疼痛障碍分类指南[5]中指出:颅内感染造成的头痛持续时间不定,很少表现为持续性。多数情况下头痛随感染的根除而消失,极少数情况下会变为持续性头痛。颅内真菌感染造成的头痛可呈进行性发展,全头部的头痛或疼痛位于项背部,并与颈强直相关。由于人类免疫缺陷病毒(HIV)的嗜神经性,以及容易并发各种机会性感染的特点,CM病人也应注意与病毒性脑膜炎或脑炎,如单纯疱疹病毒感染和巨细胞病毒感染造成的头痛区分。当头痛伴有发热、颈强直、畏光、恶心和/或呕吐时,应考虑缘于病毒性脑膜炎或脑炎的头痛。另外,缘于病毒性脑膜炎的头痛可出现精神状态改变、局灶性神经功能缺失、癫痫发作。疼痛通常呈弥漫性,分布于额部和/或眶后部,呈中度或极重度,搏动性或压迫性。
2.2头痛的持续时间
颅内真菌感染处于活动期或近期已消除,头痛持续小于3个月为急性头痛,大于3个月则为慢性头痛[5]。
3脑脊液压力的评估和处理
美国传染病学会2010年更新的隐球菌疾病管理的临床实践指南[6]指出:HIV阳性的隐球菌脑膜炎病人大约有一半会出现颅内压升高[颅内压≥25cmH2O],尤其在治疗初期脑脊液压力的升高与病人死亡率的升高相关。①隐球菌脑膜炎的病人应测量基线时的颅内压以为评估后续治疗的疗效提供参考依据,并强烈推荐通过腰椎穿刺的方法进行快速测量,但对于合并局灶性神经病迹象或精神障碍的病人,需推迟到头部CT或核磁共振成像(MRI)检查结果出来之后再进行穿刺。②如果在诱导期脑脊液压力≥25cmH2O,并且伴有颅内压增高的症状,需释放脑脊液进行缓解,如果颅内压非常高或正常时颅内压小于20cmH2O,可通过腰椎穿刺减少50%的颅内压。③如果脑脊液压力持续≥25cmH2O且伴有临床症状,可每天进行腰椎穿刺直到脑脊液压力稳定超过2d,对需要每天腰椎穿刺的病人可考虑进行短期腰大池引流或脑脊液脑室腹腔分流术(VP分流)。④VP分流仅在病人正在接受或者已经接受正规的抗真菌治疗或者保守措施控制颅内压增高失败时进行,在有临床必要的情况下如果病人正在接受正规的抗真菌治疗,VP分流可在急性感染期、中枢神经系统感染没有控制住的情况下进行。
4病情观察
CM病人除了要密切监测生命体征,观察病人头痛的部位、性质、严重程度、持续时间和规律之外,还要特别注意观察病人的精神状态,及时识别脑疝的发生,预防继发的脑损伤。
4.1观察精神状态
病人精神状态的改变是CM不良结局的重要预测因素,当病人出现精神状态的改变时,应及时进行头部的CT检查。病人早期的认知缺损可表现为健忘、注意力不集中、阅读理解困难以及情感淡漠;认知缺损进展后可表现为严重的记忆缺失、失语、丧失判断力、失禁、截瘫、阵挛以及严重的抑郁或狂躁[7]。
4.2及时识别脑疝
注意观察病人瞳孔情况、去大脑强直的体位、视盘水肿等,如病人出现喷射状呕吐伴血压升高、脉搏减弱、瞳孔不等大、意识障碍等应及时通知医生[8]。此外,病人格拉斯哥昏迷评分(Glasgow)降低≥2分提示脑疝的早期发生。护士应频繁询问病人的症状,尤其是恶心呕吐、视力下降、头痛等,若脑疝发生时能及早识别和处理,是完全可以逆转的[4]。
4.3预防继发脑损伤
由于颅内压增高使脑血流量减少,预防继发的脑损伤对CM病人也十分重要,若病人出现了偏侧肢体无力、麻木、舌头或面部瘫痪,应及时报告医生,及时进行脑血流灌注成像的检查[4]。
5头痛的护理
5.1疼痛评估
Slade等[9]关于疼痛评估和管理的证据总结(2017年)中指出:将疼痛评估和管理纳入护理常规,引进疼痛评估和管理的制度化方法具有重要的临床意义,这对病人的疼痛管理、疼痛资料收集、镇痛药及其处方的管理、医务人员感知病人的疼痛水平以及减少镇痛药相关的副作用均有较大的帮助。
5.1.1疼痛评估的方式和工具
Fong[10]关于疼痛评估工具的证据总结(2016年)中指出:自述的方式能反映疼痛固有和主观的特点,应作为评估疼痛的“金标准”,同时疼痛强度是疼痛体验最相关的临床维度,它不限疾病种类,并且通用于多种一维疼痛评估工具。此外,多维疼痛评估量表往往涉及测量认知、行为和情感的反应状态。
5.1.1.1评价疼痛评估工具的原则
①测量内容和概念模型的适当性;②可靠性;③有效性;④响应能力;⑤可解释性;⑥得分的精密度;⑦应答者和管理者的可接受性;⑧应答者和管理者的负荷和可行性;⑨可替代表格和管理方法的有效性和等价性;⑩不同文化和语言版本的有效性和等价性。
5.1.1.2一维疼痛评估工具
一维疼痛量表可用来测量疼痛强度或干预后疼痛缓解的程度,多以类别量表(CategoricalSalesc)或数量等级量表(NumericalRatingScales)的形式进行测量。类别量表可能通过口头描述来表达疼痛或疼痛缓解程度,如轻度疼痛/轻度缓解、中度疼痛/中度缓解、重度疼痛/完全缓解等；数字等级量表则可能通过书写或口头的方式,并且利用疼痛强度或疼痛缓解量表从0分(没有疼痛/没有缓解)到10分(痛到生不如死/完全缓解)进行表达。常用的一维疼痛评估表有视觉模拟评分量表(theVisualAnalogueSalec,VAS)、数字等级评定量表(NumericalRtinagScale,NRS)和语言等级评定量表(VerbalRtinagScale,VRS)。Fong[10]的证据总结中指出,VAS在病人疼痛强度的测量中既可靠又敏感;NRS则有更好的依从性、响应性和易用性,而VRS使用方便,适用于评估病情的起伏并且响应性较好,但在低年龄病人的使用中效果欠佳。此外,一维疼痛评估工具还有口语描述量表(Ver-balDscrieptorSalec,VDS)、WongBaker面部表情量表(WongBakerFcesPinRtinaaagScale)等,其中WongBaker面部表情量表多适用于交流困难的病人,如幼儿、口语表达不清者等[11]。
5.1.1.3多维疼痛评估工具
一篇2005年的综述和共识声明中推荐的多维疼痛量表有简易麦吉尔疼痛问卷(ShortFormMcGllPiniaQuestionnaire,SFMPQ)、多维疼痛量表(MultidimensionalPinIvenan-tory,MPI)以及简明疼痛量表(BriefPinIventorany,BPI),其中SFMPQ评估时间短,临床使用度较高[12]。
5.2头痛的治疗
5.2.1头痛的药物治疗
对CM病人其药物治疗并非指止痛药物,由于CM病人头痛主要是因为颅内压升高,因此缓解头痛主要还是聚焦病因治疗,除了积极进行规范的抗真菌治疗外,依靠甘露醇帮助病人脱水降低颅内压是缓解头痛的主要手段。常规的疼痛处理原则如“三级止痛阶梯”、冷敷/热敷疼痛部位缓解疼痛等对CM病人并不适用,否则会导致掩盖病人头痛症状而阻碍及时识别病人颅内压升高,干扰对病人的病情判断,甚至影响病人预后。当病人头痛症状缓解程度较小甚至没有缓解,考虑增加病人静脉滴注甘露醇的频率,进行腰椎穿刺释放脑脊液,甚至行VP分流。同时由于甘露醇的脱水作用促进病人排泄更多的电解质,因此需定期检测病人是否出现电解质紊乱,尤其是低钾血症。
5.2.2头痛的非药物治疗
当病人静脉输注甘露醇缓解头痛效果较差,行腰椎穿刺频率较高同时又暂时无法行VP分流时(如合并活动性结核或其他可引起全身播散的急性感染时),在准确评估病人病情的情况下考虑非药物治疗,避免按摩、瑜伽练习或其他运动锻炼等可能加重颅内压甚至诱发脑疝的治疗方式,可考虑应用音乐疗法,分散病人的注意力,或者芳香疗法、冥想练习等非运动的辅助方法缓解头痛。
5.3腰椎穿刺相关头痛的护理
腰椎穿刺术是明确颅内压最直接的方法,可抽取脑脊液进行病原学检查,帮助医生明确诊断并制订出治疗方案,同时行鞘内注射也需行腰椎穿刺术,因此腰椎穿刺术是CM病人必定经历甚至频繁接受的操作[13]。但腰椎穿刺对硬脑膜造成损伤,使脑脊液从蛛网膜下隙渗出,有可能会造成引力牵引和头痛,穿刺后头痛也是腰椎穿刺术后常见的并发症。根据国际头痛学会头痛分类委员会(HCCIHS),腰椎穿刺后的头痛被定义为双边头痛[5]:①在腰椎穿刺后7d内发展并且在14d内消失。②在直立体位下15min内头痛加重,在卧位下30min内好转或消失。以往对术后病人的指导是嘱其去枕平卧4h~6h,卧床期间不可抬高头部,以防止腰椎穿刺部位延迟闭合导致脑脊液渗漏和颅内脑脊液过少而造成头痛。然而Le等[14]的证据总结(2016年)中指出,没有证据表明卧床休息能预防硬脑膜穿刺后造成的头痛,除非临床判断和/或病人意愿,否则应鼓励病人尽早在他们感觉无任何不适后下床自由活动。此外,除非有其他原因的补液或限制入液量,应鼓励病人在术后按需饮水而并非鼓励病人多饮水。
5.4腰大池引流的护理
进行腰大池引流的病人在置管后应协助其保持舒适体位,床头稍微抬高,换能器的零点放置在耳朵的顶部,每隔4h进行1次精神评估,1h评估1次引流液的颜色、透明度和量,每隔8h评估1次引流管的穿刺部位是否有感染或渗漏。为防止导管的逆行感染,应保持穿刺点的清洁和干燥,集液袋每周更换1次,且脑脊液至少每隔1d进行1次病原学分析。置管初始时为了快速降低颅内压,引流的速度可达15mL/h,然后降低到10mL/h。拔管前夹闭8h,若病人无不适可拔管。若引流速度过慢不仅不能有效降低颅内压,而且引流管也容易堵塞。为了达到最佳的脑脊液引流效果,当病人头部高度变化的时候,引流装置也应及时调整,其高度应保持在高于室间孔5cm~15cm[4]。
5.5VP分流相关头痛的护理
VP分流术后分流不足及分流过度均可导致头晕、头痛,因此行VP分流术的病人需加强术后病情观察,观察头痛、颈部抵抗感较术前有无缓解,当出现头晕、头痛需及时通知医生,调整分流泵。分流不足指原有头痛、呕吐等高颅压症状不能缓解,可调低分流泵的压力阀值,而分流过度病人常出现反复头晕、头痛,可以暂时将床头抬高缓解,但仍需及时通知医生给予调节分流泵。此外,每日检查分流泵部位皮肤情况,观察按压是否能自动弹起,每次按压50下~100下,每天2次,防止管路堵塞引发分流不畅[15]。
5.6心理护理
由于合并CM的AIDS病人往往CD4+T淋巴细胞计数较低,病情严重,因此这类病人治疗时间长,疗效缓慢,治疗费用高。加上当前社会对AIDS的接受度不高,普遍存在对AIDS病人的歧视现象,因此合并CM的AIDS病人往往承受着心理、生理、社会以及经济等多方面的压力,容易产生自责、羞愧、愤怒、绝望、无助、排斥甚至拒绝治疗等负性情绪,所以做好心理护理对病人病情的恢复至关重要[16]。①用通俗易懂的语言向病人及其家属讲解疾病相关的知识,告知病人患CM的原因、症状、治疗方案、特殊检查,使病人充分了解自己的病情,了解此病治疗周期长,缓解病人急切、烦躁的心情[17]。②使病人及其家属认识到不管是HIV病毒还是隐球菌均不会通过一般的生活交往传播,并且现在AIDS已成为一种可以治疗的慢性疾病,帮助病人提升战胜疾病的信心,增加社会支持[18]。③主动与病人建立良好的护患关系,经常安慰、鼓励和开导病人,在与病人沟通的过程中逐渐让病人建立起对医务人员的信任,消除其自卑心理[19]。④做好保密工作,尊重病人的隐私。
6小结
头痛往往作为CM病人的首发症状,其发生率高,严重影响生活质量,当用NRS评估病人疼痛在3分以上时就会影响到病人的日常生活活动能力,且头痛也会增加病人跌倒的危险,影响病人的服药依从性[7]。反复发作的头痛也与病人的预后密切相关,因此CM病人的头痛症状应作为护理人员关注的重点。通过及时、准确、规范的疼痛评估,掌握头痛的护理要点,及时识别和处理CM病人其他原因引起的头痛将对提升CM病人头痛的护理质量有巨大帮助。
作者:韩舒羽 胡雁 朱政 赵蕊 单位:复旦大学护理学院
