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【摘要】目的分析促胃动力药对重症患者螺旋型鼻肠管的影响和护理效果。方法120位由于重症疾病需要进行肠内营养供给的患者，按照随机分配的原则，将全部患者平均分为对照组、观察一组、观察二组，每组40例。全部患者均以DH11复尔恺鼻肠管进行置入，在置管前和置管后，对照组患者不使用促胃动力药，观察一组加用潘立酮，观察二组加用甲氧氯普胺。将3组患者置管操作时间和成功率，24h鼻肠管位置及不良反应和并发症情况进行对比分析。结果观察一组和观察二组置管操作时间均短于对照组，成功率均明显优于对照组，差异均有统计学意义(P＜0．05)，但观察一组和观察二组置管操作时间和成功率差异无统计学意义(P＞0．05)。置管24h后，观察一组和观察二组鼻肠管推进速度优于对照组，差异有统计学意义(P＜0．05)。但观察一组和二组之间比较，差异无统计学意义(P＞0．05)。观察一组和二组均出现1例不良反应，未予处理，自行缓解，对照组有2例患者置管失败，更换新的鼻肠管后，置管成功。3组均出现置管所致的鼻黏膜出血并发症，但未见其他并发症。结论将促胃动力药用到重症患者螺旋型鼻肠管营养支持中，可以显著提高置管成功率，效果显著，同时不良反应少，安全性高，值得在临床上进一步推广应用。
【关键词】促胃动力药;重症患者;螺旋形鼻肠管;护理效果
目前，营养支持是临床上救治急重症患者最主要的维持患者生命的方法，比较普遍应用的是鼻胃管管饲和鼻肠管管饲。鼻胃管管饲是以留置鼻胃管进行营养支持，虽能满足急重症患者的营养需求，但因多数患者存在不同程度的胃动力紊乱，采用此方式易导致返流和误吸，肺部感染等危险发生［1，2］，不利于患者治疗。有研究显示，鼻饲发生误吸的风险率达46%［3］。而肠内营养支持，即鼻肠管管饲因其符合机体生理状态，具有维持急危重症患者各脏器生理功能、增强机体免疫力，减轻患者蛋白质消耗、且方便、经济等优势，已成为公认的首选营养支持方式。但螺旋形鼻肠管应用在重症患者辅助治疗中，作用很多，不过该技术的置管成功率较低，导致了目前螺旋形鼻肠管的应用受到阻碍。本文就分析促胃动力药对重症患者螺旋型鼻肠管的影响和护理效果，报道如下。
1资料与方法
1．1一般资料
本次研究选取的研究对象为2014年6月至2016年2月我院收治的120位由于重症疾病需要进行肠内营养供给的患者，按照随机分配的原则，将全部患者分为对照组、观察一组、观察二组，每组40例。对照组中，男25例，女15例;年龄38～76岁，平均年龄(57．3±3．9)岁;其中复合创伤3例，心脑血管疾病9例，晚期肿瘤15例，呼吸衰竭13例，有意识25例，处于昏迷状态15例;APACHEⅡ评分6～35分，平均(21．58±3．98)分。观察一组中，男24例，女16例;年龄36～73岁，平均年龄(56．7±4．2)岁;其中复合创伤5例，心脑血管疾病8例，晚期肿瘤16例，呼吸衰竭11例，有意识28例，处于昏迷状态12例;APACHEⅡ评分7～34分，平均(22．16±3．55)分。观察二组中，男22例，女18例;年龄39～71岁，平均年龄(58．1±4．5)岁;其中复合创伤7例，心脑血管疾病6例，晚期肿瘤12例，呼吸衰竭15例，有意识24例，处于昏迷状态16例;APACHEⅡ评分5～37分，平均(20．01±4．88)分。3组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0．05)。
1．2纳入与排除标准
1．2．1纳入标准:①参与研究的患者年龄要大于18周岁;②能够适应插管治疗;③在研究前需要对其进行肠内营养支持超过3d者;④患者能够适应幽门后喂养;⑤未进行过消化道手术者;⑥患者及家属同意进行此次研究。1．2．2排除标准:①患有食管静脉炎、消化道出血、肠梗阻等消化系统其他疾病患者;②心、肝、肾等器官患有严重疾病者;③有插管禁忌证者。
1．3方法
1．3．1治疗方法:对照组使用的鼻肠管为DH11复尔恺螺旋型鼻肠管，鼻肠管的长度为145cm，管道外部直径为3．3mm，内部直径为2．4mm。在进行管道置入前6h，患者要开始停止进食，在置入鼻肠管时，患者要保持半坐卧位，患者的头部要尽量靠在床上，保持稳定。在开始鼻肠管置入前，要先清除患者口腔，鼻腔以及患者气管内的分泌物，同时对鼻腔进行常规消毒处理。之后开始对置管深度进行测量，测量完成后，把引导丝安装完成，通过引导丝将鼻肠管拉直后，将引导丝取出，鼻肠管会自动变形，成为螺旋状。最后鼻肠管穿过幽门，发挥作用，供给营养。注意在使用引导钢丝前，要先用0．9%氯化钠溶液将其润湿。在置入鼻肠管的过程中，如果遇到阻力，不能强行插入，避免鼻肠管误入气管或损伤患者身体组织。可以通过调整患者头部角度的方式，来使鼻肠管顺利进入。通常来说，当鼻肠管在患者体位8～12h后，在胃肠蠕动作用下，就能自动穿过幽门，进入肠道。观察一组在将鼻肠管置入胃内后，使用多潘立酮进行辅助治疗，药物通过管道进入机体，用量为20mg/次，每次注入时间为1h，总共进行4次用药。观察二组在和观察一组相同的时间使用甲氧氯普胺进行静脉注射，用量为20mg，如果患者的肾功能不全，那么用量就减为10mg。3组在治疗前后，都要对患者进行优质的护理工作。1．3．2护理方法:①心理护理:在即将要进行置管前，患者基本都会出现恐惧心理和焦虑的情绪，如果不能进行合适的心理辅导，那么患者就可能因为紧张引发的一系列症状，导致鼻肠管置入成功几率降低。所以在开始置管前，要告知患者置管的流程，以及置管中需要注意的事项，让患者做好心理准备，同时要用成功案例来安慰患者，让患者充满信心，保持乐观心态。②跟踪观察鼻肠管的位置:在置管成功后，要在鼻孔管道上做好记号，每次巡查时要检查管道是否有进入或滑出情况，并记录好每次观察鼻肠管外露的刻度，如24h鼻肠管外露刻度未达到手术预期，要立即适当调整。③管道护理:有报道显示，鼻肠管脱出、移位发生率达25%～50%［4］。要做好鼻肠管的固定工作，避免导管因患者变换体位而脱落［5］。故告知患者及家属可以右侧卧位和平卧位交替方式营养支持和休息，尽量多以右侧卧位为主，便于导管顺利通过幽门。对于焦躁情绪严重的患者，要使用约束带，防止出现非计划性拔管。保证鼻肠管通畅是重要护理点。每8小时以0．9%氯化钠溶液对管道进行清洗，每次在进行灌注前后，都要使用0．9%氯化钠溶液对管道进行冲洗，防止管道堵塞。如观察到阻力大，要做到随时冲洗。一旦发生堵管现象，可采用“低压冲洗”和“负压抽吸”方式进行交替冲洗，切不可加压冲洗，避免冲破导管［6］。④控制灌注速度、浓度和温度:每次灌注初始以小剂量进行滴注，并以肠内营养泵控制灌注速度;浓度遵循由少到多，由稀到浓的原则进行灌注;温度控制在37～40℃［7］。⑤监测患者营养状况及水、电解质情况:定时监测患者的营养状况，可了解患者对于营养支持的适应情况和接受情况，同时对患者定期检查肝、肾功能、蛋白质、血糖、血脂变化，以便随时做出适合的营养调整。
1．4观察指标
在置管24h后，对全部患者的腹部进行X线检查，对置管是否成功做出判断。成功:管端位于幽门后。失败:管端位于幽门前。对3组患者的不良反应和并发症发生情况进行观察。
1．5统计学分析
应用SPSS19．0统计软件，计量资料以x珋±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0．05为差异有统计学意义。
2结果
2．13组置管操作时间、成功率对比
3组置管操作时间上，观察一组和观察二组间比较，差异无统计学意义(P＞0．05)，2组操作时间均短于对照组(P＜0．05);在成功率方面，观察一组和观察二组要明显优于对照组，差异有统计学意义(P＜0．05)，观察一组和观察二组间差异无统计学意义(P＞0．05)。见表1。
2．23组24h鼻肠管位置比较
置管24h后，观察一组和观察二组鼻肠管推进速度优于对照组，差异有统计学意义(P＜0．05)。但观察一组和二组之间比较，差异无统计学意义(P＞0．05)。见表2。
2．32组不良反应和并发症发生情况对比
观察一组出现嗜睡、头痛不良反应1例，症状未处理，自行缓解;观察二组出现烦躁不安不良情绪1例，未予处理，自行缓解;对照组2例患者反复置管2次失败，经更换新的鼻肠管后，置管成功。置管所致的鼻黏膜出血5例，其中对照组3例，观察一组1例，观察二组1例，3组均未见其他并发症。
3讨论
在危重症患者治疗期间，必要的肠内营养供给对患者的身体恢复十分重要，鼻肠管管饲适用胃功能受损，但肠功能正常者［8］。肠内营养支持已成为公认的共性方法。同时，指南也推荐以十二指肠或空肠营养应作为有条件机构常规方法［9］。危重症患者采用盲插鼻肠管进行营养支持时，应置入刺激性小，结实且不易堵管、材质安全的导管［10］。螺旋形鼻肠管就是一种很好的肠内营养支持导管，其管道的内部直径非常小，即鼻肠管很细，所以鼻肠管对患者的组织刺激很小，不容易引起患者的不适感，而且鼻肠管的结构十分完善，可以通过引导丝轻松置入，引导丝上也覆盖了润滑材料，最大程度减少对患者的刺激，使用水激活后可以很方便进行操作，鼻肠管对肺部感染的控制作用非常清楚，同时基本可以避免患者自己进食引发的误吸和反流现象，可以将腹泻及腹胀发生几率降低［11］。鼻肠管可以直接把营养液送到空肠内，避免了胃滞留的发生。而且该技术的操作十分简单，不需要大量的人力和仪器，只需要一名医生就可以进行操作。螺旋型鼻肠管盲插置管成功率虽高于直管，但很多研究结果表明危重症患者置管成功率相对较低，约达30%～50%，究其原因，可能是危重症患者机体多个器官或系统存在不同程度的功能障碍，临床护理不及时等多因素作用结果，导致螺旋型鼻肠管的置管成功率受影响。远远低于胃镜或X线辅助下的置管成功率(85%～95%)，但辅助插管因需相应的设备和费用成本提高，尚需转运患者等因素影响，限制了其在临床上的广泛使用［12］。因此，尽量控制可能影响置管效果的影响因素作用，就可大大提高置管成功率，降低患者的危险性。对置管患者采用全面的、有效护理是最基础、重要的治疗工作。本文通过对观察一组和观察二组置管患者进行护理干预，在一定程度上提高了置管成功率和降低了置管不良反应的发生。同时，有学者通过研究指出，对进行螺旋型鼻肠管置入的患者使用促胃动力药，可以达到增强胃肠道蠕动功能的效果，进而使置管的成功率升高，本次的研究也证实了这个观点［13，14］。同时促胃动力药不会给患者带来更多的不良反应，效果显著。可见，将促胃动力药用到重症患者螺旋型鼻肠管中，可以显著提高置管成功率，效果显著，同时不良反应少，安全性高。但本文所研究的样本量较少，下一步将增加样本量，证实研究结果的可靠性和稳定性。
参考文献
1陈维生，张一臣，胡北，等．促胃动力药在神经重症患者螺旋型鼻肠管置管中的应用．实用医学杂志，2013，29:3343-3345．
2金婷，吴丹，鲍龙．螺旋型鼻肠管与鼻胃管在成人重度颅脑损伤患者中应用效果的比较．中国医科大学学报，2015，44:549-551．
3徐灿，王文丽，易容芳，等．神经外科重症患者应用间歇推进法盲插螺旋鼻肠管的效果研究．中华护理杂志，2015，50:439-441.
作者:申威 单位:中国医科大学附属第一医院药学部
