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1资料与方法
1.1一般资料
2010年3月~2014年11月,本院应用腹腔镜手术治疗肾上腺皮质醇增多症29例,肾上腺嗜铬细胞瘤15例,醛固酮增多症5例,无功能腺瘤19例取得良好效果。
1.2术前护理
1.2.1心理护理
①帮助患者客观全面地认识腹腔镜肾上腺肿瘤切除手术,通过与患者及家属的交流,取得患者及家属的信任、理解及配合。从而减轻患者的紧张及恐惧心理。使其积极的配合手术治疗。②介绍同类疾病治疗成功的例子,让病区内同类手术患者进行现身说法,使患者对术者充分信任,从而减轻其焦虑心理。③教会患者自我放松的方法。④给予患者精神及心理支持,增强自信心。⑤护士为患者营造一个安静、整洁、舒适的病房环境,认真做好肾上腺肿瘤疾病知识的讲解,使患者对疾病知识有充分的了解,消除其焦虑心理,使其树立战胜疾病的信心。
1.2.2营养
①给予高蛋白、高维生素、高钾、低热量的清淡易消化的饮食同时限制钠的摄入量、必要时可口服补充钾。②根据血糖调整进食的种类与量。③术前禁食12h,禁饮4~6h。
1.2.3病情观察
①注意观察皮肤状况并加强护理。②密切观察血压及血糖、监测血压3次/d,遵医嘱给予降压药物并观察其疗效及副作用,做好护理记录。③注意观察活动情况,避免碰撞、跌倒、剧烈活动,防止意外损伤。④观察精神症状并加强护理。
1.2.4术前常规准备
①扩充血容量：肾上腺肿瘤的患者,尤其是肾上腺嗜铬细胞瘤的患者的外周血管长期处于收缩状态,血容量低,切除肿瘤或增生的腺体后可引起血压急剧下降,围手术期不稳定,术中、术后出现难以纠正的低血容量休克,升血压药物的应用时间将明显延长,甚至危及患者的生命,因此术前应用血浆代用品羟乙基淀粉及补液进行充分扩容可有效的防止术中及术后血压急剧下降。②术前常规行头孢类抗生素皮试,术晨遵医嘱带入抗生素准备术中用药。③协助完善相关术前化验及检查：如血、尿常规、血型、肝功、肾功、血糖、乙肝二对半、输血三项、凝血四项、心电图、胸片、彩超、心脏彩超、三维增强CT或MRI。④给予清洁肠道准备与皮肤准备,备皮时应加强脐部的清洁消毒,因为它是腹部的最脏部位,而腹腔镜手术进路多在脐部附近,故术前备皮应用棉签沾甘油清洁脐部污垢,保证脐内皮肤完好无损,向患者讲解其目的及意义,使其配合。⑤术晨更换清洁病号服。⑥术前1d建立静脉通路,手术当日病房护士与手术室人员进行患者、腕带、药物及影像资料及病房与手术室对接单签字后送入手术室。
1.3术后护理
1.3.1外科术后护理常规
①按全身麻醉术后护理常规护理给予持续低流量吸氧2L/min；持续多功能监护；床档保护防坠床；严密监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度。②伤口观察及护理密切观察患者的伤口敷料有无渗血及渗液,观察腰腹部体征,有无腰痛腰胀等。
1.3.2各种管道的观察及护理
①保持静脉输液通畅,静脉留置针妥善固定,观察穿刺部位的皮肤有无红、肿、热、痛等症状,防止药液外渗,注意观察用药的效果及不良反应,防止发生静脉炎。②留置尿管期间注意保持尿管通畅,防止尿管弯曲、受压及脱落等,2次/d尿道外口护理,每日更换无菌引流袋1次,患者卧床期间,尿袋应低于床水平以下,离床活动时应低于膝盖水平以下,以防逆行感染。③腹膜后引流管接无菌引流袋固定引流通畅,每日定时挤捏引流管,防止引流管弯曲、受压、打折,每日待医生查房后更换无菌引流袋1次,妥善固定引流管,各班检查引流管安置的长度,告知患者及家属术后留置引流管的重要性,切勿拖、拉、拽防止引流管脱出或自行拔出。同时密切观察引流液的颜色、性质及量；若1h内引流液>100ml且颜色呈鲜红色,同时伴有血压下降、心率增快,甚至出现休克症状,应及时通知医生,给予止血、补液药物,必要时手术止血。引流管一般于术后5~7d拔除。
1.4饮食护理
手术当天至肛门排气前禁食、禁水。肛门排气后,可进流食,若无腹胀、腹痛等不适,可逐步过渡至半流食,禁食牛奶、豆浆、果汁、鸡蛋、糖果等易产气的食物。宜进食低热量、低糖、高蛋白、高钾、低钠、营养丰富、容易消化的食物,注意营养丰富,忌生冷、产气、刺激性食物。
1.5体位与活动
①全身麻醉清醒前去枕平卧位,头偏向一侧,防止麻醉引起呕吐导致坠积性肺炎。②全身麻醉清醒后手术当日取平卧位或6h后可取侧卧位。③术后第1~2天取平卧位、侧卧位、半卧位,适当增加床上活动,以促进肠蠕动,利于排气。建议术后第2天不排气者,可口服四磨汤,收到很好的效果。④术后第3~4天,半卧位为主,可床上坐起、脚搭床边活动,防止突然起床活动引起体位性低血压。然后可在搀扶下离床活动,并逐渐增加活动量。
2并发症的处理及护理
2.1肾上腺危象
24~48h如患者出现软弱无力、心慌、出汗、恶心、呕吐及体温升高、惊厥、嗜睡或出现昏迷等症状,应警惕肾上腺危象的发生。应立即报告医生及早判断。术后24~48h内不宜搬动及改变卧位,待患者心率、血压平稳后允许其床上活动。
2.2出血
伤口敷料处渗血,引流液颜色鲜红并引流量每小时>100ml,同时患者面色苍白,发生血压下降、心慌气短、心率加快、烦躁不安等休克现象,提示可能出血,应立即通知医生及时给予输血、输液或血浆代用品,同时遵医嘱给予止血药治疗,并做好二次手术准备。
2.3皮下气肿
腹腔镜手术采用二氧化碳气体充盈腹腔,手术过程中应用的二氧化碳在放气时放不完全,向皮下组织扩散,形成气肿,手触摸皮肤有握雪感或捻发音,一般少量气体可自行吸收,多无症状。
2.4高碳酸血症
术后应严密观察患者有无疲乏、烦躁、呼吸深快等酸中毒症状。给予持续低流量吸氧2L/min,提高血氧分压,促进二氧化碳气体排出。
3结果
68例手术均获成功,无护理并发症发生,均治愈出院。
4出院指导
4.1饮食
饮食规律,宜进低热量、低糖、高蛋白、营养丰富容易消化食物,防止水、电解质失调。
4.2活动
根据体力,适当活动,预防跌倒。
4.3复查
术后定期门诊随访,检查肝功能、血常规等,术后每3个月复查1次,6个月后每6个月复查1次。
作者：杨卓 单位：吉林市中心医院