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1资料与方法
1.1一般资料
采用微小切口治疗的肾积水均为3岁以下的婴幼儿,年龄1个月~3岁,其中,男20例,女22例,其中单侧37例,双侧5例。36例为产前超声波发现,生后随访无好转或有进行性增大,发现腹部包块、不对称或腹部增大18例,尿路感染5例。本组患儿年龄较小,无腹疼为主诉患儿,大多无临床症状。
1.2方法
所有患儿均采用微小切口肾盂成形术,术后给予肾盂造瘘,支架管和橡皮片肾周引流,术后1~2d无渗血、渗液拔出肾周引流片,术后7~9d拔出支架管,术后10~12d拔出肾造瘘。
2结果
本组42例患儿均恢复好,无术后尿路感染,切口感染,吻合口狭窄及吻合口瘘并发症。
3护理
3.1术前护理
患儿术前确诊需要查IVP及增强CT,造影前需行碘海醇皮试,皮试阴性后才能实施造影,碘海醇造影使用量为2~3ml/kg,按照要求,造影剂需快速推注,由于造影剂黏稠,推注较困难,常规使用静脉留置四代套管针。IVP延迟拍片分别为术后5、10、30min,1、2h,对于显影较差的巨大肾盂积水有时需延长2~3h拍片,增强CT常为注射造影剂后30min左右。推注造影剂后护士应严密观察患儿面色、呼吸等一般情况,观察有无皮疹出现,一旦有过敏征象,应及时处理。
3.2术后一般护理
术后当天常规给予呼吸、血压、心率等生命体征的监护,注意保暖。患儿麻醉为气管插管加硬膜外麻醉,术后呼吸道分泌物较多的患儿,应给予布地奈德气雾剂压缩雾化,保持呼吸道通畅。虽然该手术为腹膜后手术,对腹腔骚扰较小,但患儿胃肠道恢复仍需2~3d,多数患儿需禁食1d左右,待胃肠功能回复后才能进行饮水或开奶。
3.3引流管护理
患儿麻醉清醒后常较为烦躁,胃肠道未完全恢复时,患儿需要禁食或仅仅饮水,饥饿常会引起患儿剧烈哭闹和挣扎,可引起肾盂保留造瘘管损伤肾盂及血尿,可给予镇静剂,出血较多患儿可给予酚磺乙胺止血。患儿安静后血尿即可自行消失。为避免造瘘管摩擦活动,可使用不锈钢护架使腹部悬空,避免与被褥接触。患儿年龄较小,如哭闹烦躁剧烈患儿可给予约束带约束手脚,避免在不注意情况下患儿拔掉或扭曲压迫造瘘管,引起意外情况。对于造瘘管应牢靠固定于皮肤,本组患儿中,曾有一粗心家长在将患儿从床上抱起时不小心踩到了尿袋,万幸的是尿管固定牢靠,尿液引流袋自尿管连接部脱出,未引起不良后果。本文采用的造瘘管为8~10F硅胶气囊导管,肾盂内有1ml气囊,同时造瘘管体外双层固定,最大限度保证了造瘘管的牢靠固定。鼓励患儿多饮水,尤其是夜间睡觉前,以免肾脏分泌尿液少,尿沉渣堵塞尿管。硅胶造瘘管引流效果好,本组未发生造瘘管被血液尿液污染情况,对于疑似引流管堵塞患儿可反复挤压造瘘管,保证引流通畅。肾盂内放置造瘘管禁忌使用生理盐水冲洗,即使疑似堵塞的肾造瘘管也要避免冲洗,以免引起肾盂及肾周感染。本组曾有患儿术后疑似堵塞,给予造瘘管挤压,增加输液量,改变体位,更换引流袋,堵塞问题均得到解决。每日记录小儿造瘘管和经膀胱排泄尿量,尿液性质、性状,每日无菌操作下更坏尿液引流袋。对于不喜欢饮水患儿,给予静脉补充液体,可以避免尿管的堵塞。术后1~2d,由于肾周放置了橡皮引流片,要严密观察渗出液量、性质,辅料渗湿要及时更换,一般术后1~2d,渗液量少即可拔出橡皮引流片,输尿管支架管一般盘曲后结扎,放置在辅料下方,换药时应小心不要拔出。本组曾有支架管渗出尿液现象,考虑为支架管不小心脱入肾盂内,将支架管重新结扎或拔出即可解决。支架管的作用是支撑吻合口,防止吻合口扭曲,一般7~9d即可拔出。肾盂造瘘管拔出时只要吸出造瘘管气囊内液体,即可顺利拔出,部分缝合较严紧时,可能出现拔出较困难情况,检查是否有气囊内残留液体,反复抽吸气囊,轻轻旋转,造瘘管即可拔出。造瘘管拔出前应给予美兰实验,将美兰自造瘘管注入肾盂,夹闭造瘘管,蓝色尿液很快就会经尿道排出,部分肾盂较大且肾功能较差患儿可能需5~6h,夹闭肾造瘘管1~2d,观察患儿是否有排尿不通畅、发热、腰疼情况,如无异常,才可拔出造瘘管。
3.4切口护理
由于目前采用微小切口,切口仅2cm左右,术后切口疝很少遇到。但仍需教育患儿避免剧烈哭闹,以防切口疝的发生,虽然切口为皮内缝合,但由于切口内引流管道较多,仍需避免切口感染。拔出造瘘管后,由于造瘘管口径大,部分患儿可能会有尿液渗出情况,让患儿保持切口处于身体上方,1d后,造瘘口即可愈合。
3.5术后应观察患儿排尿情况。
注意是否有发热、尿液浑浊等泌尿系感染情况,一般术后3个月复查超声波,观察是否有肾盂增大、肾实质变薄的情况,术后半年可考虑查CT或IVP,多数患儿会有肾盂明显缩小,肾实质明显变厚的变化,表示吻合口通畅,肾积水治愈。术后复查肾盂内仍有积水,不应该视为肾积水复发。
4小结
小切口离断性肾盂成形术治疗小儿肾盂积水预后良好,术后并发症发生率为5%左右,但术后由于管道较多,婴幼儿认知及配合能力差,术后护理难度较大,尤其是肾造瘘管,术后治疗和护理不当,有堵塞、出血及脱出的可能性。及时与家长沟通,让家长了解诊疗、护理及恢复情况,熟悉尿管引流情况及拔出指证,消除家长的疑虑。通过术后精心治疗与专业的护理,本组患儿均获得治愈,无并发症出现。
作者：赵丹 巩艳霞 刘玲 景登攀 单位：开封市儿童医院外科