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1资料与方法
1．1一般资料
选择2008年12月－2013年12月本科收住的大型听神经瘤患者18例，其中男11例，女7例，年龄20～71岁，病史2月～6年。瘤体直径3～5．6cm，其中左侧听神经瘤9例，右侧6例，双侧3例。手术前面神经功能按照House－Brakeman分级系统分级:Ⅰ级3例，Ⅱ级15例。术前经头颅CT和MRI检查后均提示桥小脑角占位，经术后病理检查为听神经鞘瘤。1．2手术方法本组患者均采用侧卧位、气管内麻醉下、枕下乙状窦后入路、在神经电生理监测下联合显微外科技术切除肿瘤。
2结果
本组18例患者中，5例术后出现并发症，其中脑脊液漏2例，饮水呛咳、吞咽困难2例，肺部感染1例，经积极治疗痊愈。
3护理
3．1体位护理
术后卧位:麻醉未清醒前取去枕仰卧位，完全清醒后，呼吸平稳且血氧饱和度95%以上时可取健侧30°卧位，血压、脉搏平稳后可取健侧90°卧位和健侧俯卧位，并抬高床头15°～30°以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿，降低颅内压。肿瘤切除后，由于瘤体较大，术区留有较大残腔，为避免脑干移位，术后24～48h内禁止患侧卧位，翻身时采取轴式翻身，动作轻柔，保持头部和躯干同时转动，以免颈部扭曲或动作过猛致脑干摆动而危及生命。
3．2术后并发症护理
3．2．1继发性颅内血肿
继发性颅内血肿多发生在术后24～48h，颅内血肿主要因术中止血不彻底、凝血功能差、手术经验及肿瘤的血供状况有很大关系。术后应严密观察瞳孔意识变化，给予持续心电监护，监测心率、呼吸、血压、脉搏及血氧饱和度的变化。继发性颅内血肿的早期表现为脑室引流管内有大量新鲜血液流出，患者出现烦躁不安，瞳孔左右不等大，光反射消失，肢体活动受限等。一旦出现上述情况，应及时通知医生，应立即吸氧，保持呼吸道通畅，20%甘露醇快速静滴，本组无1例继发性颅内血肿的发生。
3．2．2脑脊液漏
脑脊液漏为大型听神经瘤最常见的并发症，多发生在术后1周，发生率在早期曾高达20%，随着仪器及技术的进步，其发生率已降到6．8%，由于术中缝合不彻底、切口受压、术后营养差，容易出现创面和鼻腔内有清水样液体流出。术后第3天和第6天，本组出现2例脑脊液鼻漏，采取保守疗法，嘱绝对卧床10～15d，采取半卧位或坐位，枕上置无菌巾，换药时严格无菌操作，注意外耳道清洁，禁止挖耳、用力咳嗽、打喷嚏，禁止冲洗和填塞，其中1例患者合并有糖尿病，给予5d延迟拆线，2例脑脊液漏患者经上述护理后好转，未再施行漏修补术。
3．2．3呛咳，吞咽困难
听神经瘤术后常常损伤后组颅神经，患者经常出现声音嘶哑、饮水呛咳、吞咽困难、咳嗽无力，甚至并发吸入性肺炎或窒息，或者术前呛咳症状加重。所以我们强调第1口饮水、饮食的重要性。清醒后第1口水由护士亲自试喂，若无吞咽障碍，可嘱患者进少量糊状流质，进食前将床头摇高，先观察吞咽能力、试验小口水，可先屏气，后吞咽，进食时速度要慢，集中注意力吞咽，避免吸吮咀嚼等。若呛咳较剧，无法保证营养供给，除静脉补充外，根据医嘱留置胃管，给予鼻饲流质饮食。术后患者面肌瘫痪，面颊部痛温觉消失者，注意饮食温度，防止烫伤。进食后清洁口腔，防止残留滋生细菌而发生口腔炎，常规口腔护理2次/d。本组出现饮水呛咳、吞咽困难2例，经过锻炼及对症处理后好转。
3．2．4上消化道出血
脑干及丘脑受刺激以及颅压增高，高热，刺激性药物均可诱发应激性消化道溃疡，患者常出现呕吐咖啡色胃内容物、呃逆、腹胀、腹泻等，术后注意观察患者呕吐物及大便的性状、颜色等，鼻饲患者必须常规注入前抽吸观察胃内容物颜色。呃逆是上消化道出血的早期征象。王忠诚院士在神经外科学中指出:呃逆见于脑干、丘脑下部或颅后窝受损的病人引起呃逆的原因有中枢性紊乱，早置胃管，早期肠营养可降低应激性激素水平，增加胃肠血运，可有效预防应激性溃疡的发生。
3．2．5肺部感染
大型听神经瘤术后患者较易出现肺部感染，多由于手术牵拉、刺激、损伤后组颅神经、脑干水肿等所致。因此，对吞咽功能尚未恢复的患者不要急于经口进食，应采取胃管注食。术后头部抬高30°，保持呼吸道通畅，定时翻身、拍背，对于咳嗽反射减弱或消失的患者应经常变换体位，以利体位引流。对于张口呼吸的患者，口唇应覆盖双层湿纱布，痰液黏稠者给予雾化吸入2次/d。本组1例高龄患者，合并有糖尿病，抵抗力低下，术后第10天出现肺部感染，鼓励患者咳嗽咳痰，协助患者每2h翻身拍背1次，雾化吸入2次/d，口腔护理2次/d，遵医嘱留取痰标本做痰培养和药物敏感试验，给予抗感染治疗，经上述治疗和护理后，肺部感染得到控制。
3．2．6面神经麻痹，眼睑闭合不全
听神经瘤切除术常损伤面神经，表现为患者面肌瘫痪，额纹消失，鼻唇沟变浅，口角向健侧歪斜，同侧眼睑闭合不全，角膜反射消失，极易发生暴露性角膜炎及角膜溃疡。由于面部感觉减退，禁冷热敷，禁涂擦刺激性药品。对于轻度眼睑闭合不全者，术后每天用温湿毛巾清洗双眼，每日点滴抗生素眼药水，重度眼睑闭合不全的患者，保持眼部清洁，每日用生理盐水彻底清洁患眼，使用抗生素眼药水点眼，使眼部保持清洁湿润，保护眼罩或用蝶形胶布粘合上下眼睑，以起到防尘保湿的作用，在恢复期应每日练习眨眼动作，本组未出现角膜炎，角膜溃疡。
4体会
听神经瘤为颅内常见的良性肿瘤之一，生长缓慢，常常因面神经瘫痪、听力下降等首诊于五官科。对于直径大于3cm的大型听神经瘤，手术切除仍为目前最理想的治疗方法。由于位置深在，周围血管神经等解剖位置关系复杂，肿瘤体积大，与周围结构粘连紧密，手术难度大，术后并发症多，严重影响了手术质量和患者的康复效果。因此术前应反复告知患者手术的必要性、术后神经功能障碍的原因、常见并发症的临床表现，使其有一个清醒认识，能积极配合治疗、护理。术者应加强手术操作的精、准、细，严格无菌操作，积极防治并发症的发生。笔者认为，术后并发症的治疗和护理是医生、护士、患者和家属一起参与的一项重要工作，认真做好术后的病情观察和周密细致的护理是减少并发症、提高手术成功率及促进患者早日康复的重要因素。今后工作中，若将临床护理路径应用于大型听神经瘤的治疗全过程，进一步规范我们的诊疗行为，降低医疗成本，有待进一步尝试和完善，这也是我们今后努力的方向。
作者：闫秀琴 单位：安徽省蚌埠市第三人民医院神经外科