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1临床资料
1.1一般资料
2008年6月至2010年5月在我院行体外循环心脏直视术的137例患者中有46例发生心律失常。其中术中心脏自动复跳后发生心律失常9例（6.6%），术后ICU发生37例（27.0%），年龄4～65岁，先天性心脏病术后15例（15/86），风湿性心脏瓣膜病术后25例（25/41），冠心病术后3例（3/5），大血管术后2例（2/3），心脏黏液瘤术后1例（1/2）。
1.2心律失常类型
在行体外循环术中，有6例患者是开放主动脉阻断钳，心室纤颤发生在心脏自动复跳后，其中有2例患者为室间隔缺损修补术（伴窦瘤成形1例），1例患者法乐四联症根治术，2例患者二尖瓣置换，1例患者二尖瓣+主动脉瓣置换；共有3例患者发生Ⅲ度房室传导阻滞，其中2例患者法乐四联症根治术，1例患者二尖瓣+主动脉瓣置换。有12例患者在术后发生心房颤动，8例患者室上性心动过速，3例患者室性心动过速，9例患者频发性室性早博，5例患者房室传导阻滞（其中在术中引起的有3例患者）。
1.3心律失常处理及结果
术中对6例心室纤颤患者给予电击除颤1～6次（小儿10J，40kg以上20J）后,4例患者恢复为窦性心律，另2例患者加用利多卡因2mg/kg静脉注射后恢复为窦性。对3例置入心外膜起搏导线的Ⅲ度房室传导阻滞患者，使用多巴胺、多巴酚丁胺、异丙肾上腺素药物并行辅助心泵，使其顺利脱离体外循环机。体内循环心中直视术后有32例快速性心律失常，其中存在早期缺氧的有5例，血容量不足的有4例，气管插管不耐受的有2例，存在低血钾的有12例，存在低血镁的有5例。在改善患者缺氧情况、补充血容量、纠正低血镁或低血钾、适度镇静等处理后，心律失常消失的有13例；术后缓慢性心律失常的5例患者中（含术中3例），在术中安置心外膜起搏导线的3例Ⅲ度房室传导阻滞患者，经临时脉冲起搏，多巴胺、多巴酚丁胺、异丙肾上腺素辅助心泵，皮质激素等治疗后，疗效不明显，也未进一步恶化；另2例Ⅰ度或Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞经异丙肾上腺素、氨茶碱、皮质激素治疗均转复为窦性心律。
2护理
2.1术前护理
2.1.1积极控制心衰，改善心功能
在进行手术前根据医瞩常规给予患者强心、利尿、极化液及扩血管药物治疗，积极改善患者心功能。同时注意记录患者尿量，使水电解质保持平衡，血清钾浓度保证在4.0mmol/L以上。
2.1.2纠正缺氧术前常规间断吸氧，以增加心肌储备能力。
一般每日吸氧二次，每次1-2小时，指导训练深呼吸和有效咳嗽，向患者说明咳嗽咳痰的重要性。
2.2术后护理
2.2.1心律失常的监护
连续动态监测心电图，严密监测患者的心律、心率、血压、中心静脉压、平均动脉压及尿量的变化，有效循环血量得到维持，组织器官灌注得到保证，血容量及时有效地得到补充，并要根据病人CVP、BP、尿量的变化，对于输液、输血量及速度要进行相应调节。注意观察患者的肢端温度及体温变化。出现心律失常时，迅速查找并纠正诱因，在医生指导下行复率治疗。
2.2.2血管活性药物的应用与观察
根据医嘱对本组患者均采用多巴胺、多巴酚丁胺泵入，使血压维持在正常范围。若发现血压过高给予硝酸甘油或硝普钠泵入，但若出现心率过慢，则用异丙肾上腺素泵入，使心率维持在正常范围内。当出现快速心律紊乱时，给予患者胺碘酮泵入。并要严密监测用药效果，发现异常及时报告。
2.2.3保持电解质平衡
注意维持水电解质及酸碱平衡，勘查血气分析、电解质，及时纠正钾、钠、镁失衡。
2.2.4保持呼吸道通畅、纠正术后缺氧缺氧是诱发心脏术后发生心律失常常见的原因之一。
患者术后均需使用呼吸机给予10～24小时辅助呼吸，选择有效的通气模式是根据病人情况而定。定时清理呼吸道分泌物。拔管后给予吸氧吸入，根据血氧饱和度和血气分析调整氧浓度和时间。保持胸腔引流管的通畅，排除胸腔积液肺不张引起的低氧血症。
2.3.5有效镇痛和心理护理根据患者疼痛程度给予镇痛药或镇痛泵。
做好心理护理，消除恐惧情绪，提高患者对疼痛的耐受力，减少疼痛诱的发心律失常。
作者：胡桂清 单位：湖北襄阳市中心医院
