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1临床资料
1.1一般资料
****年**月--****年**月我院共收治头位分娩的产妇850例，发生头位难产120例，发生率为14.1%，比文献1略低。其中年龄最大43岁，最小20岁；其中头位难产120例中，头位分娩占14.12%。
1.2头位难产发生原因
头位难产的主要原因是阻力增加，骨盆异常、胎儿过大是阻力增加的不变因素，而胎头位置及产力是影响阻力增加的可变因素[1]。官缩乏力，则使阻力增加，而胎头定位异常又可继发宫缩乏力，本资料中，胎儿异常包括胎头位置异常和巨大胎儿，胎头位置异常共70例，占58.33%，其中持续性枕横位35例，占29.12%，持续性枕后位32例，占26.66%，2例严重胎头位置异常，巨大胎儿5例，占4.16%。产力异常主要是宫缩乏力，共19例，占15.83%。
1.3头位难产的临床特点
①胎膜早破：可能是头位难产的信号，常提示头盆不称，胎位不正。在头位难产中，胎膜早破多伴有胎头与骨盆入口平面不相适应。本组有46例发生胎膜早破，占38.33%；②产程延长：可表现为潜伏期延长、活跃期延长或停滞、第二产程延长、滞产，本组潜伏期延长16例，占13.33%，活跃期延长或停滞61例，占50.83%，第二产程延长20例，占16.67%，滞产6例，占5%；③宫颈水肿：本组发生宫颈水肿32例，占26.67%；④胎头位置异常是导致头位难产的首要原因，有胎方位衔接异常如高直位，有内旋转受阻如持续性枕后位及枕横位，胎头姿势异常如胎头仰伸呈前顶先露、额先露及面先露，胎头侧屈呈前不均倾。胎头位置异常使胎头下降受阻，宫颈扩张延缓、停滞，继发性宫缩乏力。本组胎头不衔接19例，占15.83%，胎头下降延缓或阻滞共76例，占63.33%；⑤宫缩乏力：可有原发性和继发性宫缩乏力。精神心理因素、药物和严重头盆不称等可出现原发性宫缩乏力，胎头受阻于骨盆入口平面。由于头盆不称和胎头位置异常等造成的产程停滞或延缓多表现为继发性宫缩乏力，胎头受阻于中骨盆或出口平面。本组原发性宫缩乏力7例，占5.83%，继发性宫缩乏力13例，占10.83%。
2、结果
在120例头位难产中，剖宫产55例，占45.83%，比国内报道73.8%低[1]。胎吸术19例，占15.83%，产钳术18例，占15%，自然分娩28例，占23.33%。其中35例持续性枕横位者，行剖宫产14例，胎吸术12例，产钳术4例，自然分娩9例；32例持续性枕后位中，行剖宫产21例，胎吸术3例(已转至枕横位)，产钳术7例，自然分娩7例；19例宫缩乏力者，行剖宫产4例，胎吸术3例，产钳术2例，自然分娩12例。2例严重胎头位置异常、6例骨盆异常、1例软产道异常、4例巨大胎儿及2例脐带绕颈者均以剖宫产结束分娩。
3、讨论
3.1头位难产的判断
在判断头位难产产程中，如出现如下情况，均应考虑头位难产的可能。①产程异常；②胎膜早破；④胎头下降延缓或停滞、第二产程延长及滞产；⑤宫颈水肿、产妇过早出现排便感；⑥胎儿窘迫、胎头颅骨过度重叠或严重胎头水肿。其中产程异常是头位难产的重要信号。头位难产在产前即能明确识别者仅占小部分，除非有明显的头位不称，明显骨盆畸形、胎儿畸形，不然须在产程中由分娩的三大因素相互作用后才能表现出它们彼此之间是否能适应[2]。当产程发生延缓或停滞时才引起注意，因此，严密观察产程，及时发现异常是诊断头位难产的一个主要方法，产程图对指导产程进展有着重要的临床意义。
3.2应用头位分娩评分法协助处理
头位分娩评分法4项指标中，骨盆大小及胎儿体重是无法改变的，为不可变因素，只有产力和胎头位置通过积极处理可以改变，是可变因素，可促使分娩向顺产方向转化[3]。假如产妇头位分娩评分为10分，其中骨盆4分(临界狭窄)，胎儿体重1分(巨大儿)，胎头位置3分(枕前位)，产力2分(正常)，由于导致评分下降的原因是2个不可变因素，因此应当考虑行剖宫产术；同样一个产妇头位分娩评分为10分，其中骨盆5分(正常)，胎儿体重3分(3000g)，胎头位置1分(枕后位)，产力1分(弱)，导致该产妇评分下降的原因是2个可变因素，因此通过改善产力及胎方位，提高总分数，则阴道分娩的机会显著增加
3.3应用产程图协助处理
潜伏期异常有潜伏期延长倾向时即应处理。首先除外假临产，如确已临产可予哌替啶100mg或地西泮10mg肌肉注射，纠正不协调性子宫收缩，当宫缩协调后常可以进入活跃期。如用镇静剂后宫缩无改善，可给予缩宫素静滴，观察2~4h仍无进展，则应重新评估头盆关系，如有头盆不称，则行剖宫产术。
活跃期延缓或停滞的处理首先应做阴道检查详细了解骨盆情况及胎方位，如无明显头盆不称，可行人工破膜加强产力，促进产程进展。严重的胎位异常如高直后位、前不均倾位、额位及颏后位，应当立即行剖宫产术。
胎头下降延缓或停滞的处理首先应行阴道检查，了解中骨盆平面或出口平面的情况，胎方位、胎头位置高低、胎头水肿或颅骨重叠情况，如无头盆不称或严重胎头位置异常，可用缩宫素加强产力，如胎头为枕横位或枕后位，可徒手旋转胎头为枕前位，待胎头下降至S≥+3水平，可行产钳或胎头吸引器助产术。如徒手旋转胎头失败，胎头位置在S=+2水平以上，应及时行剖宫产术。
4、头位难产术后护理
4.1实施产妇特殊体位护理
在产程中实施产妇特殊体位护理对矫正胎位是有效的产妇在生产过程中取侧俯卧位，可减轻妊娠子宫对腹主动脉及下腔静脉的压迫。胎盘循环良好，胎儿得到足够的氧气来承受子宫收缩时短暂缺氧，减少新生儿窘息的发生。另一方面，能及时纠正异常胎位。因为胎儿的重心在胎儿背侧，在羊水浮力和胎儿重力形成的偶力作用下，胎儿背部会向产妇腹部前方的方向移动，同时带动胎头枕部向前旋转。产程中胎头随着间歇的宫缩不断下降，胎头方位会朝着最有利的枕前方旋转至枕前位而经阴道分娩。
4.2加强临产妇心理护理
加强临产产妇的心理护理，为临产产妇创造良好的分娩环境，指导产妇正确的分娩体位及宫口开全后屏气用腹压的方法，鼓励产妇进食及注意休息，以保持充足的体力及精力。对精神特别紧张的产妇，主张助产人员全程陪护或允许其丈夫陪伴分娩。近年来国内陆续开展为产妇提供一对一的持续心理、生理护理、情感支持等全程助产服务，对促进产程进展及分娩过程的顺利，具有重要的临床意义。
4.3发挥护士长在医患沟通中的作用
护士长应该主动向产妇及其家属介绍包括工作人员、产房常规、待产室、临产室及产房的设备，并说明自然分娩的过程及好处，使产妇有初步的理性认识，同时也让患者家属放心。同时，护士长也应以语言及非语言沟通为产妇提供支持者、照顾者、信息提供者的角色，告之产妇护士们会时刻观察产程的变化，并采取相应措施化以解决问题。对产妇家属有需要询问的地方给予讲解；对焦虑急躁的产妇家属更要及时沟通，并要告知产妇随时情况，让他们相信主治医师，相信各方面有利产妇的因素，使其心理压力降低，及时安慰。