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一、护理
1、术前护理
（1）心理护理
VATS较传统手术费用高、开展时间短，患儿家长对手术的安全性和成功率存在顾虑，同时亦担心小切口是否能将病灶清除并排净脓液。对此，我们在护理中除常规宣教外，对家长及患儿讲解VATS较传统手术的优点，介绍病房成功手术案例，以消除家长的顾虑，减轻大龄患儿的恐惧和紧张心理，使之坦然面对手术，积极做好各项配合检查。较好地避免因恐惧及紧张情绪所造成的机体防御功能减弱而增加术后并发症的发生几率。
（2）呼吸道管理
患儿较成人存在胸廓小、呼吸频率快等特点，当健侧肺功能值≥正常值的40%时耐受单肺通气，护理时应重点对患儿进行健侧肺功能的评估。本组患儿健侧肺功能均良好，其中13例入院时有较明显的上呼吸道感染症状，表现为发热、咳嗽、咳痰，白细胞计数增高，入院后遵医嘱予沐舒坦、普米克令舒雾化吸入。婴幼患儿每次给予各半支，其余患儿则每次给予各1支，2～3次/d；同时按照患儿体重50～100mg/kg•d予头孢硫脒静脉输注。8例结核性脓胸患儿均予以正规抗结核治疗2周以上安排手术。
（3）营养支持
慢性脓胸患儿因长期感染，体质虚弱，营养不良，加之脓液排出，导致体内蛋白质丢失，甚至出现恶病质，食欲不振。本组患儿入院后经评估3例轻度营养不良，10例食欲不佳，护理中指导家长根据患儿口味和需要制定食谱，多食高热量、高维生素、高蛋白、易消化的饮食，以增强机体抵抗力、术后恢复。
2、术后护理
（1）病情观察及护理
①术后常规安置心电监护及低流量（1～2L/min）吸氧。由于本组患儿术中出血少（约5～60mL），术后4～6h生命体征趋于平稳，病情稳定，因而平均监护时间在10h之内。其中4例患儿由于术后24h内剧烈哭闹，心率＞180次/min，通过安抚、镇痛泵止痛后心率维持在120～140次/min。②观察伤口周围有无皮下气肿。轻度的皮下气肿者可用双手轻擀气体至引流管切开处，以利气体排出；同时每日观察气肿范围有无改变，严重的皮下气肿者可行皮下穿刺排气。本组有2例发生轻度皮下气肿，护理人员及患儿家长使用上述方法其皮下气肿于术后5d自行消失。③出血观察与处理。若引流管内流出大量新鲜血液或者伤口敷料持续有新鲜血液渗出，同时患儿面色苍白、心率快、血压下降等，则怀疑术后出血，应立即通知和配合医生，给予止血、输血等处理；若胸腔渗血＞4mL/kg•h，应积极进行二次手术探查、止血处置，本组患儿无术后出血现象。④若胸腔闭式引流管排出大量气体且患儿出现刺激性咳嗽、痰中带血或呼吸困难时，则怀疑发生了支气管胸膜瘘，应立即通知医生，及时处理。本组患儿未发生支气管胸膜瘘。
（2）呼吸道管理
①胸腔镜手术持续单侧肺通气，增加了肺由右向左分流，容易导致低氧血症的发生，故对血氧饱和度的监测尤为重要[8]，血氧饱和度一般维持在95%左右为宜。本组2例患儿术后6h内血氧饱和度在90%以下，经面罩吸氧5L/min、清理呼吸道等方法使氧饱和度维持在95%左右。②呼吸道分泌物处置。麻醉插管易引起气管黏膜刺激性损伤从而导致呼吸道分泌物增加，增加肺部感染和肺不张的几率。护理时常规床旁备负压吸痰盘，及时清除口腔分泌物，配沐舒坦、普米克令舒给予雾化吸入3次/d。③肺功能训练。术后第1天起，鼓励患儿吹气球，3次/d，5min/次，或者吹口琴、小喇叭等，促进肺扩张[9]；同时指导患儿深呼吸、有效咳嗽、排痰等肺功能锻炼。④活动指导。为避免术后长时间卧床导致分泌物坠积而引发肺部感染及肺不张，待患儿生命体征平稳后，鼓励其早期下床活动。本组31例患儿于术后第1天开始下床活动，其余5例因伤口疼痛于术后第2天下床活动。
（3）疼痛的评估及护理
患儿因伤口疼痛导致咳嗽无力，易使分泌物坠积，从而增加肺部感染和肺不张的几率，为此术后疼痛管理不可忽视。本组患儿术后均安置自控镇痛泵（PCA）静脉输注曲马多和格拉司琼予以镇痛，其药物剂量由麻醉医生根据患儿术中麻醉药物用量及体重确定。术后常规对患儿进行疼痛评分，年龄≥8岁的25例患儿通过视觉模拟评分法（VAS）进行评分，年龄＜8岁的11例是通过面部表情评分法进行评分，当评分＞3分时予以安慰、疏导、提供更加温馨舒适的环境或分散注意力比如听音乐、讲故事、唱儿歌、画画等干预措施，当评分＞7分时适当地给予药物缓解疼痛。术后第1天疼痛评分＞7分者23例，评分3～7分者2例；术后第2天疼痛评分＞7分者15例，评分3～7分者10例；术后第3天，评分＞7分者1例，评分在3～7分者8例，＜3分者16例；术后第4天，疼痛评分均在3分以下。经过以上方法，患儿均能很好地配合咳嗽，无肺炎的发生。
（4）高热的处理
术后加强体温监测，测量体温6h/次。本组患儿术后1d体温均升高至37.3～38.7℃，即予以温水擦浴、额头贴退热贴等物理降温，4例体温＞38.5℃者，口服布洛芬混悬液，12～14Kg患儿3mL/次，17～20Kg患儿5mL/次，22～26Kg患儿8mL/次，27～32Kg患儿10mL/次，＞32kg患儿按成人剂量给药，15～20mL/次，若发热不缓解可每隔4～6h重复用药1次，24h不超过4次，同时辅以物理降温。术后第3天36例患儿体温均波动在37.0～38.2℃之间，术后第5天均控制在37.5℃以下。
（5）引流管的护理
①根据术中脓液的多少，术后常规留置1～2根胸腔闭式引流管。本组24例患儿留置1根引流管，12例留置2根。常规于术后第3天开始冲洗，1次/d，共冲洗2～3次。其中3例因术后第3天体温仍＞38℃于术后第4天开始冲洗。冲洗液为尿激酶10000U加生理盐水20mL，夹闭引流管2～3h后再放开，对于年龄较大的患儿夹管时间可适当延长，本组1例12岁男患儿，夹管时间约达8h。夹管时注意观察患儿有无气急、胸闷等不适，并鼓励患儿多翻身以促进药物的吸收。②拔管时间。根据引流液的多少而定，一般为术后8～10d，本组16例于术后8d拔管，8例于第9天拔管，12例于第10天拔管。
二、小结
患儿慢性脓胸病情变化快、胸阔小、呼吸频率快、肺功能发育不全等特点，VATS术后发生肺部感染、出血、胸膜瘘、皮下气肿等并发症几率较成人高。做好围手术期的护理，尤其是加强术前营养支持及心理护理、重视术后肺功能锻炼及疼痛管理、做好全程病情观察及呼吸道管理是提高患儿VATS治疗成效的重要环节，对安全有效地开展胸腔镜手术具有重要的临床意义。
作者：梁园园 冯黎维 席玲 单位：四川大学华西医院小儿外科
