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摘要：护理作为基层医疗机构的一个重要组成部分，在医疗实践中发挥着重要作用。医疗改革背景下，护理工作较之以前有了很大改善，但是进展不明显，依然存在着服务理念滞后、专业素养不高、人才匮乏、制度不健全等困境，因而，提出解决困境的策略显得尤为重要。通过探讨基层医疗机构中存在的困境与策略，将有助于更深入地理解当前基层医疗机构的现状，从而为提高基层医疗护理水平提供有价值的参考。
关键词：基层医疗机构；护理困境；护理策略
护理工作作为基层医疗体系的重要组成部分，在医疗救治病人身体与心理方面具有不可替代的作用。随着医疗体系改革的不断深化，这就需要基层护理工作必须适应新时期医疗改革的发展特点。当前，基层医疗机构护理工作依然采用传统的医患分离的模式，这样的护理模式虽然具有一定的合理性，但违背了医疗改革的目的与要求。因此，对基层机构护理模式改革探索是时代之趋势，它不仅使基层护理工作更加符合时代的实际与需求，而且能真正发挥基层医疗机构护理工作应有的作用。
一、基层医疗机构护理工作现状
随着医疗体系改革理念的不断推进，护理改革也成为时展的必然趋势。护士作为医疗体系的一个重要组成部分，其护理工作在医疗实践中具有不可替代的作用。从医疗机构设置角度而言，医院按功能和任务划分为一、二、三级。所谓基层医疗机构，主要指的是一级医院，它主要包括乡镇的卫生院。基层医疗机构在整个医疗体系中具有基础地位，而作为其中护理工作则是基础中的基础。然而，基层医疗机构中护理工作的设置令人堪忧，它不仅被放置在辅助科室的地位，而且人员少、任务重。从护理工作性质来讲，它与其它辅助科室检验、特检、放射等并不相同。从病患救治角度而言，护理工作属于难度系数较高的工作之一，不仅担负着对病患身体疾病的救治，而且还担负着患者心理的慰藉。双重特性为基层护理工作提出了更高的要求，这就要求我们在医疗实践中应该给予高度重视。然而，现实中并未给与更多的关注。据调查，基层医疗机构护理工作设置具有笼统性，分工不明确，护士工作任务重，有时候一名护士需要承担多名患者的护理工作，这与临床以及其它辅助科室差距较大。这显然与护理工作在基层医疗机构中的地位不相匹配。这种现状是基层医疗机构较为普遍的一种现象。因此，我们应该关注基层医疗机构护理工作的现状，以促进医疗体系改革的不断发展与完善。
二、基层医疗机构护理工作的困境
伴随着医疗体系改革的呼声，护理工作模式虽有所改善，但依然还存着一定的困境，制约着基层医疗机构护理工作的发展与完善。
（一）护理服务理念淡薄。“医者，大道仁心也”，这是中国自古以来人们对医者的赞誉。长期医疗实践过程中，护理工作形成了固有传统观念，即护士为护理之主体，病患为护理之客体。两者并非紧密结合，而是相互分离。从某种程度上而言，护理工作仅限于单纯的疾病治疗工作，而非全方位的护理。这种现象在整个医疗体系中是一种极为普遍的现象，但基层医疗机构尤为突出。众所周知，随着医疗体系改革的不断深化，药品实行零差价销售，这就需要医疗工作者在提供优质服务的同时，需要获得相应的报酬。作为基层医疗机构主力军-护理人员，却未实现服务与薪酬的有机结合。据调查基层医疗机构护理人员严重匮乏，任务重，待遇低，风险指数高，造成护理人员心理失衡，消极负面情绪严重，服务意识下降。护理实践中，表现出不思进取的状态，责任意识差。具体而言，工作中时常表现出对病人态度不友善、服务不到位等问题，严重制约了护理质量的提升。同时，也为医疗纠纷埋下了伏笔。
（二）护士心理认知与专业素养有待提升。护理工作作为基层医疗机构的一项重要内容，在构建基层医疗体系方面具有重要作用。长期以来，由于护士工作性质、地位等问题，护士在心理上对护理工作存在着轻视倾向。工作中虽然担任护理工作，但责任意识有所弱化，应付现象时有发生，影响了护理工作的科学有序开展，制约了护理质量的提升。护理工作是一门实践性较强的工作，操作性强，有些护士工作时仅关注技术操作，忽视了人文情怀，导致护士与病患之间交流沟通不到位，疏远了两者之间的关系，从而使病患产生逆反情绪，护理效果差强人意。护理质量的好坏，不仅与护士心理认知有关，而且也与护士的专业素养具有密不可分的关系。护士专业素养是护理工作的必备前提，其高低直接影响着护理效果的好坏。护士的专业素养在护理工作中具有重要的引领作用。然而，目前基层医疗机构护士的专业素养令人堪忧。根据调查研究，基层医疗机构护理人员学历偏低，绝大部分是卫校中专毕业，专业基础理论知识不扎实，技能操作水平不高。工作后单位为了提升护理质量，不定期组织护理人员进行继续教育。从目前继续教育的形式来看，主要分为两种：一是单位选派人员外出进修学习；二是进行网络继续教育。从两种方式实施来看，两者都未能从根本上改变护理质量的普遍提升。究其原因，主要有以下两点：一是单位外派进修人员有限，不具有普遍性；二是网络继续教育缺乏监管，主动学习意识不强，且人数少，导致对护理新观念、新方法、新技术缺乏了解，限制了基层医疗机构护士视野的拓展。工作实践中遇到专科护理技术时，因专业素养不高，无法胜任护理工作，导致患者缺乏安全感，造成了患者的转诊或者护理安全隐患，从而影响了基层医疗机构在人们心目中的形象。
（三）护理人才匮乏，队伍不稳定。医疗体系改革后，护理事业取得显著成效，护士队伍不断壮大。但基层医疗机构护理人才依然十分匮乏。据调查研究，基层医疗机构一般有3~5名护士构成，人员配置与国家规定的标准有着较大的差距。2016年，国家卫计委制定了《全国护理事业发展规划（2016~2020年）》，规划中指出到2020年，注册护士总数达到445万，每千人口注册护士数为3.14，执业（助理）医师与注册护士比为1:1.25，在基层医疗机构从事工作的护士数为100万。从现有情形来看，基层医疗机构护理人力资源配置与实际不相匹配。这种现象的形成与基层医疗机构护理工作范围的拓展有着密切的关系。目前，护理服务范围较之以前有着很大的不同，由日常患者护理延伸至公共卫生服务领域，增加了辖区居民健康档案管理、慢病管理、孕产妇保健管理、儿童管理等内容，对护理工作提出新的挑战。基层医疗机构不仅面对着护理人才的匮乏，而且还面临着严重的人才流失问题。众所周知，基层医疗机构位置相对偏僻，条件艰苦，任务重，待遇差，致使很多护理人员转行或者调任上一级医疗机构工作，从而导致基层医疗机构护理队伍极其不稳定，严重制约了基层医疗机构的护理质量。更有甚者，某些地区还出现了雇佣临时工的现象，从而影响了基层医疗机构的声誉。
（四）护理管理制度不健全。管理制度的制定是由管理主体实施的，管理者的思想意识决定着管理制度的健全与否。据调查研究，基层医疗机构管理者护理管理意识缺乏，未建立起完善的护理管理制度。具体而言，主要体现在管理考核与用人方面。管理考核方面主要是未能实现不定期考核与定期考核相结合的方式，且执行力度不够，致使护士工作中降低了工作标准，比如护士进行护理操作时不规范，主要表现在杀菌消毒不严格，口罩手套佩戴不规范，甚至有些护士不佩戴口罩手套。管理欠缺，制度不严，导致护理质量不高；用人方面，管理者把握不到位，护士长人选方面自由度较大，更换过于频繁。更为重要的是护士长不仅未经过严格的岗位培训，而且身兼数职，角色定位不清，导致护士长管理工作的迷茫。究其原因，基层医疗机构对护理工作重视程度不够，导致了护理工作存在种种问题，从而影响了护理质量的提升。
三、提高基层医疗机构护理工作质量的对策建议
建设高质量的基层医疗机构护理工作战略目标主要是深化基层护理工作模式改革，完善基层医疗机构护理体系建设，建立适应医疗体系改革下的护理模式与方法。为了实现这一目标，从基层医疗机构护理体系变革的大局出发，重点做好以下几个方面的工作，从而全面提升基层医疗机构护理工作水平。
（一）建构现代多元化的护理服务理念。医疗体系改革已成为时代趋势，护理改革成为必然。如何建构现代多元化的护理服务理念成为当前我们亟待解决的问题，实践证明，护理服务改革实践是以护理服务理念为前提的。新时代护理改革背景下，作为基层医疗机构的护理人员必须构建现代多元化的护理服务理念，指导自身的护理实践。现代护理理念与传统护理理念不同，它提倡“以病人为中心”，以改变传统护理服务工作之模式。“以病人为中心”的服务理念是一个综合概念，体现着护理人员对病人的全方位服务。从其表现来看，它不仅诠释着护理人员救治疾病的使命，而且还体现着强烈的人文关怀。工作实践中，他们积极主动护理病人，加强彼此之间的沟通，生活上对病人精心护理，精神上给予支持，让病人感受到家的温暖，从而提高病人配合治疗的有效性。
（二）提高护理人员认知能力，增强专业素养。护理人员作为基层医疗体系的重要组成部分，一直以来处于从属地位，情形较为尴尬。随着医疗体系改革的不断深入，基层护理人员的重要性日益凸显，他关系着大多数人民群众的生命健康。时代的诉求，使护理人员必须重新审视自己，提高认知度，明确定位自身之价值。护理工作是一门操作性较强的工作，护理过程中存在问题不可避免。作为护理人员载体的基层医疗机构单位应该给与足够的关注，承担起处理问题、解决问题的职责，以提高护理人员的归属感。为进一步改变对护理工作的认识，基层医疗机构可以采取多样化的方式，加强社会各界对护理工作的认识。如进村庄社区作护理宣传、护理人员经验座谈会，邀请专家学者作报告等形式。单位层面的有力支持，为护理人员提高了信心，增强了对护理工作的认知程度，提高了基层医疗机构护理人员工作的积极性与主动性。随着护理人员对护理认知的不断加深，专业素养的提升成为时代要求。新时代是一个知识信息迅速发展的时代，基层医疗机构护理人员知识陈旧，已不适应当前的需求发展。为了有效提升护理服务水平，护理人员必须转变理念，提升专业素养以适应优质化护理服务理念。从当前形势来看，护理人员提高专业素养须做好以下两方面的工作：一是提高认识，加强学习。护理专业素养的培养首先是一个内在问题，护理人员内心要有提升专业素养的渴望。内心动力推动护理人员不断钻研业务知识与技能，这种学习方式比较灵活，可以通过书籍、网络等形式获得；二是管理者转变管理理念，重视护理队伍建设。作为基层医疗机构的管理者，可以采取多样化的方式，提高护理人员的专业素养。如机构内部实行“传、帮、带”帮扶制度、加强护理人员外出培训与在职学历教育制度、引进专家进行护理技术培训与指导制度等。这种由内而外的举措，不仅提升了护理人员的专业素养，而且还增强了基层医疗机构的护理水平。
（三）加强基层医疗机构护理人力资源配置。护理作为基层医疗机构的重要组成部分，在满足人民群众健康需求方面具有重要作用。医疗体系改革背景下，护理人员的人力资源配置整体上有了较大改善，但作为基层医疗机构而言，仍存在人力资源配置不合理的现象，严重制约了护理服务水平的提高。全国护理事业发展规划（2016~2020年）中明确提出要增加护士总数和合理配置护士人力资源，以调动护士工作积极性。从目前形势来看，基层医疗机构对护理人员需求较大，人力资源配置需要进一步优化。护理人力资源配置是一个综合体系，涉及范围较广。为了实现护理人力资源的配置，作为护理人员载体的基层医疗机构须做好以下几方面的工作：一是按照国家医疗机构的相关设置标准，核算护理人员需求，积极与上级沟通，引进护理专业毕业生到基层工作，对扎根基层的护理人员给予相应补助，提升他们的获得感；二是按照相关标准，招聘编外护理人员，实行同工同酬，增加他们工作积极性；三是稳定现有护理队伍，避免护理人力资源流失。从策略方面，可以从两个方面进行：一是加强护理人员的思想道德培训，营造温馨和谐的环境，使其产生强烈的归属感；二是从经济上给予补助，以满足他们的物质生活需求。此外，还需要制定完善的护理人力资源调配方案，优化内部人力资源整合，实现护理人员合理流动。护理人员资源的合理配置，不仅会提高医疗救治水平，而且会增加在人们心目中的形象。
（四）完善护理管理制度体系。护理制度体系建设是基层医疗机构体系建设的一项重要内容，其完善与否关系着护理质量的高低。完善的护理管理制度体系，对护理工作具有重要的推动作用。对于基层医疗机构而言，建立完善的护理制度体系应该做好以下几方面的工作：一是提高管理者的管理意识，增加对护理工作的关注；二是完善考核体系，采取定期考核与不定期考核相结合的方式，且需要严格执行。考核结果作为绩效工资分配、职称晋升、评先评优的条件，实现多劳多得，奖惩并存的局面，以调动护理人员工作的积极性；三是制定规范的人事任用原则，减少自由灵活性。管理者选拔护士长时要秉承德行与能力相结合的方式。护士长人选问题上，首先要以道德品行作为首选条件，这是护士长最具核心的要素。能力方面，护士长必须具有过硬的技术，上岗之前必须经过严格的培训，掌握先进的技术理论与操作技能。此外，还必须准确定位护士长与护士的角色，减少护理工作的不确定性，从而提高护理工作效率。
四、结语
新时代医疗体系改革背景下，基层医疗机构护理工作虽然存在着护理理念淡薄、心理认知与专业素养不高、护理人才匮乏、队伍不稳定、护理制度不健全等困境，但在现代护理服务理念指导下，我们应克服存在的种种困境，实现护理人员与病人的准确角色定位。当前，医疗体系改革不断深化，多元化的护理理念正在逐步形成，我们以此为契机，不断完善护理工作机制，提高基层医疗机构护理工作的有效性与前瞻性，推动基层医疗机构护理改革不断前行。
作者:李富慧 单位:山东省齐河县贾市卫生院
