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摘要：目的研究精细化护理在老年脑梗死伴吞咽障碍患者中的应用效果。方法选取郑州大学附属洛阳市中心医院收治的126例老年脑梗死伴吞咽障碍患者作为研究对象，按护理方式不同分为对照组(63例，常规护理)和观察组(63例，精细化护理)，比较两组患者吞咽功能评分、机体营养状态。结果护理干预前，两组标准吞咽功能评分表(SSA)评分、藤岛一郎吞咽功能评分、血清白蛋白(ALB)、血清总蛋白(TP)水平无明显差异(P＞0.05)；护理干预后，两组患者SSA评分与藤岛一郎吞咽功能评分均改善，血清ALB、TP水平均提高，且观察组明显优于对照组(P＜0.05)结论对老年脑梗死伴吞咽障碍患者采用精细化护理干预，能有效提高患者吞咽功能，改善机体营养状态，值得临床应用。
关键词：精细化；老年脑梗死；营养支持
脑梗死是神经内科常见疾病，由于血液供应不足导致脑组织坏死，引发机体功能缺陷。吞咽功能障碍是最常见的并发症，患者因自主进食困难，易发生食物摄入不足的营养不良、呛咳、吸入性肺炎、窒息等，不仅使脑梗死治疗效果变差，甚至威胁患者生命安全。临床常采用抗胆碱能药物治疗，虽能改善基础症状，但长期疗效并不理想。有研究报道，专业化护理干预能改善吞咽功能障碍，提高治疗有效率[1]。精细化护理干预是将常规护理系统化、精细化，针对患者病情采取心理干预、康复训练等措施，从而提高患者治疗依从性和护理效率。本次研究对郑州大学附属洛阳市中心医院收治的126例老年脑梗死伴吞咽障碍患者实施精细化护理干预，观察其临床效果。
1资料与方法
1.1一般资料。选取本院收治的126例老年脑梗死伴吞咽障碍患者作为研究对象，按护理方式不同分为对照组和观察组，各63例。对照组男37例，女26例；年龄64～81岁，平均年龄(70.14±3.26)岁；按照洼田饮水试验分级[2]：吞咽功能中度障碍35例，重度障碍28例。观察组男39例，女24例；年龄65～80岁，平均年龄(69.87±2.83)岁，按照洼田饮水试验分级：中度障碍37例，重度障碍26例。两组患者一般资料无明显差异(P＞0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会审核批准。纳入标准：脑梗死符合《中国急性缺血性脑血管病诊治指南(2010版)》中的诊断标准[3]；经头颅CT、MRI或脑动脉血管造影检查确诊；吞咽功能障碍符合《吞咽障碍评估与治疗》中的诊断标准[4]；洼田饮水试验分级均为中度和重度；所有患者知情同意。排除标准：合并脑部其他病变者；因咽炎、食管炎、消化道恶性肿瘤等引起的吞咽功能障碍；合并胃肠道功能障碍者；合并脏器功能不全过代谢性疾病者；不能配合本次实验者。
1.2方法。两组患者均给予常规治疗，包括降颅压、溶栓、神经营养剂等。对照组在此基础上实施常规护理干预，关注患者体征变化，包括血压、血脂、体温等，调控病房温湿度，指导用药。观察组在对照组基础上采用精细化护理干预。具体实施：①及时了解患者心态变化。针对焦虑、抑郁等负性情绪，通过沟通疏导，向患者介绍病理知识和成功案例，提高治疗依从性；②注重患者营养需求。饮食以优质蛋白、高维生素食物为主，选择易吞咽不易粘附在食管或咽喉部位的食物，进食时指导患者采用坐姿；对于肢体障碍患者应使用靠垫等抬高上身头部以提高咽喉位置，方便进食；控制进食速度，采用口径较小的勺子向舌根或峡部运送，保证上口食物完全吞咽再进行下一步；用餐后指导患者进行转头吞咽，防止梨状隐窝食物残留。③指导患者进行吞咽功能训练。基础训练包括舌部、口腔、头颈等。舌部：进行卷舌、顶腭、左右打卷、弹舌等动作训练，促进舌部肌肉力量恢复。口腔：进行嘟嘴、抿嘴唇、鼓腮、吸吮、呲牙等动作训练，加强口唇肌肉运动。头颈：患者取仰卧位，进行自主抬头训练，尽量将下颚贴至胸部。吞咽训练：使用棉签等刺激患者舌根部，使产生呕吐、咳嗽等生理反应，每天进行空吞咽动作数次。
1.3观察指标。吞咽功能评价：采用标准吞咽功能评分表(SSA)[5]与藤岛一郎吞咽功能评分[6]。其中SSA评分包括意识水平，5mL、60mL水测试三部分，共18～46分，分数越高，患者吞咽功能越差；藤岛一郎吞咽功能评分，完全无法进食为1分，自主进食正常为10分。营养水平：分别于护理前后取患者空腹静脉血3mL，离心处理后采用全自动血细胞分析仪(日本西斯米康有限公司，SysmexXE-2100)检测患者血清白蛋白(ALB)及血清总蛋白(TP)含量。
1.4统计学分析。研究数据采用SPSS20.0统计学软件处理，计数资料采用百分比(%)表示，行χ2检验；计量资料用sx±表示，用t检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。
2结果
2.1两组吞咽功能比较。护理干预前，两组SSA评分与藤岛一郎吞咽功能评分无明显差异(P＞0.05)；护理干预后，两组SSA评分与藤岛一郎吞咽功能评分均改善，且观察组明显优于对照组，差异显著(P＜0.05)。见表1。
2.2两组营养水平比较。护理干预前，两组血清ALB、TP水平无明显差异(P＞0.05)；护理干预后，两组ALB、TP水平均提高，且观察组明显优于对照组，差异显著(P＜0.05)。见表2。
3讨论
老年脑梗死患者常伴有吞咽功能障碍，临床表现为食欲低下、吞咽肌肉群麻痹、咽喉感觉异常、营养不良等，如不及时干预，可能造成永久性功能障碍，影响患者预后效果。临床针对吞咽障碍患者常采用肠内外营养支持等方式，虽能维持患者生命体征及基础营养需求，但肠内如鼻饲营养支持可能诱发肺部感染，肠外营养支持会导致机体正常内部环境紊乱，影响治疗效果。脑梗死伴吞咽障碍是由于神经系统受损引起咽喉运动功能异常，因此帮助患者恢复吞咽功能能有效提高患者预后效果。本次研究显示：护理干预前，两组患者SSA评分与藤岛一郎吞咽功能评分，血清ALB、TP水平无明显差异(P＞0.05)；护理干预后，两组患者SSA评分与藤岛一郎吞咽功能评分均改善，血清ALB、TP水平均提高，且观察组明显优于对照组(P＜0.05)。分析原因可能是：通过心理疏导能有效改善患者因功能障碍引起的负性心理，提高患者治疗依从性；对患者进行饮食指导，通过控制食物状态、进食姿势、进食速度等训练患者吞咽动作，逐渐恢复吞咽生理功能，减少因误吸造成的呛咳引发肺炎等；指导患者进行基础训练及头颈训练，通过刺激、主动动作等方式加快口腔、咽喉血流循环，改善肌肉协调性，强化患者吞咽反射，兴奋神经元，使自主运动能力提高，改善吞咽功能障碍；血清ALB、TP水平是评价患者营养状态的重要指标，能直接反应患者营养状态变化。观察组通过心理疏导消除患者焦虑、抑郁等情绪，改善食欲低下症状，并调配高蛋白、维生素的食物补充机体所需营养，对机体康复起积极作用，且能提高患者免疫力，有效改善预后效果。综上所述，对老年脑梗死伴吞咽障碍患者采用精细化护理干预，能有效提高患者吞咽功能，改善机体营养状态，值得临床应用。
作者:宁蒙蒙 单位:郑州大学附属洛阳市中心医院
