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摘要：目的探究护理本科实习生参与医疗查房对临床思维的影响。方法选择2018年7月至2019年3月在消化内科实习的护理本科生52人，在常规临床带教基础上引入护生参与医疗查房方式。比较实习前后护生临床思维能力的差异，并调查其对学习效果的满意度。结果实习前护生临床思维能力评价问卷总分为（57.80±2.65）分，实习后为（80.84±4.84）分，差异有统计学意义（t=-40.155，P<0.01）。护生对学习效果满意度评价问卷70％的条目满意度达95％，在知识、技能及情感维度满意度均较高。结论参与医疗查房有利于护理本科实习生临床思维能力的培养，值得推广。
关键词：医疗查房；临床思维；护理实习生
临床实习是护生职业化进程中的重要环节，护生通过临床实习获得专业知识、技能和临床思维[1-3]。有研究证实，护士参与医疗查房有利于培养疾病专科知识、临床观察分析能力及评判性思维，保证护理质量与安全[4-5]。但是目前关于护生在临床实习中参与医疗查房的研究尚少，本研究在常规临床带教基础上引入护生参与医疗查房方式，意在探讨其对提高临床思维能力的效果，现将研究结果报告如下。
1资料与方法
1．1一般资料。选择2018年7月至2019年3月进入某三级甲等医院消化内科实习的52名护理本科生，女生44名，男生8名，年龄19～23岁，均来自同一所学校，实习时间、教学进度和带教师资相同。
1．2方法。1．2．1组建医护教学小组，制订带教方案。教学小组由消化内科1名护理教学组长、4名护理带教教师和4名医疗带教教师组成，小组成员共同制订护生参与医疗查房培训内容及带教方案（见表1），护理教学组长负责对小组成员进行培训。1．2．2实施带教方案。采用常规护理带教+参与医疗查房方式：护生进入科室后，由带教组长介绍参与医疗查房方式，每名护生分别对应一名护理带教教师和一名医疗带教教师。护生每日参与医疗查房，医疗带教教师根据教学目标采用多种教学方式引导其观察、发现、判断，使护生了解患者病情进展及当前治疗方案，熟悉疾病诊疗程序，掌握医患病情沟通、健康教育内容与方法[7]。查房结束后，护理带教教师按计划进行常规护理带教。
1．3评价方法。1.3.1临床思维能力。采用宋俊岩[8]编制的医学生临床思维能力评价问卷，从评判性思维（6个条目）、系统思维（11个条目）、循证思维（7个条目）3个维度进行评价。按照Likert5级评分法依次赋分1～5分，并按公式（实际分数=总分/120×100%）将总分转换成百分制，总分越高代表临床思维能力越强。总分81～100分表示临床思维能力非常好，61～80分表示较好，41～60分表示一般，21～40分表示较差，0～20分表示非常差。该问卷内容效度为0.84，信度系数为O.91。研究者在护生入科第一天及出科前一天发放调查问卷，回收有效问卷102份，有效回收率为100.0％。1.3.2学习效果满意度。运用自编问卷对护生进行学习效果满意度调查，包括知识维度（3个条目）、技能维度（4个条目）和情感维度（3个条目）。利用问卷星平台发放问卷，回收有效问卷52份，有效回收率为100.0％。
1．4统计学方法。应用SPSS25.0统计软件进行数据处理，临床思维能力评价问卷得分为计量资料，用（x±s）表示，行t检验，P<0.05为差异有统计学意义；护生对学习效果满意度评价用百分率描述。
2结果
2.1实习前后护生临床思维能力评价问卷得分比较（见表2）
2.2护生学习效果满意度评价（见表3）
3讨论
3．1参与医疗查房有利于培养护理本科实习生临床思维能力。临床思维训练可促使护士在面对复杂的临床情境时正确采用护理程序，提出各阶段存在的不同问题，采取针对性护理措施并评价其成效[8]。本研究中护生入科时临床思维能力评价问卷总分为（57.80±2.65）分，处于一般水平，实施常规护理带教+参与医疗查房方式后，护生临床思维能力评价问卷总分为（80.84±4.84）分，表示临床思维能力非常好，实习前后得分差异具有统计学意义（P<0.01）。3．1.1评判性思维评判性思维直接影响护生临床实践水平[9-10]，是护理人才培养的核心。从表2可以看出，实施常规护理带教+参与医疗查房方式后，护生评判性思维能力提升明显，与实习前相比差异具有统计学意义（P<0.01）。参与医疗查房可促使护生从病理生理、实验室检查等方面动态了解疾病诊疗，掌握患者病情变化，思考疾病不同阶段护理评估、观察重难点，辨别护理措施的可行性与有效性，避免生搬硬套护理诊断、缺乏针对性护理评估、护理计划与措施脱节等[11]。3．1.2系统思维系统思维涉及入院评估、病情观察、提出护理诊断、健康教育、归类整理信息资料等综合能力。参与医疗查房后，护生系统思维维度得分明显高于实习前（P<0.01），护生在医疗带教教师引导下去观察、发现、判断，获取更多专业知识，对疾病病因、发病机制、诊疗方式等有一定了解，从而对护理评估、病情观察、护理措施真正“知其所以然”，促进专业知识水平和技能的提高。另外，医疗活动也是一个评估、诊断、计划、实施、评价的动态过程，通过参与医疗查房，能促使护生用护理程序的整体观指导临床实践[12]。3．1.3循证思维循证思维有利于临床决策，包括检索信息和证据、评价文献证据质量、整合证据与实践等。本研究中实习前后护生循证思维维度得分差异具有统计学意义（P<0.01），这与参与医疗查房能在一定程度上促进护生主动检索、查阅知识有关，但护生在评价、整合、运用证据方面改善不明显，可能是因为评价证据知识薄弱和临床经验缺乏。因此，护生循证能力培养还需通过全面、系统的循证教学，并重视临床实践与患者意愿，促进证据与实践相结合[11，13]。
3．2参与医疗查房有利于提高护理本科实习生综合能力。表3显示，护生学习效果满意度评价问卷70％的条目满意度达95％，说明其对常规护理带教+参与医疗查房方式较为满意。（1）知识维度：护生在理解掌握临床知识、查阅学习新知识条目满意度达95％。与常规护理带教相比，参与医疗查房方式具有新颖性，能促使护生从医疗角度获取专业知识，系统了解疾病病因、发病机制、诊疗方式，有助于在理解基础上掌握临床知识，提高获取知识的积极性，主动学习新知识。（2）技能维度：护生在提高病情观察能力、评判性思维能力条目满意度达95％。大多数护生认为通过参与医疗查房真正理解了医生医嘱的内在依据，能消除以往思路不清、只是机械执行医嘱的弊端，同时理解掌握疾病基础知识有助于把握护理观察重点，提高临床工作的预见性。在提高交流沟通能力条目护生满意度低于70％，这与护生自认为在疾病评估、诊疗方面不如临床医学专业学生，回答问题与交流讨论缺乏信心有关。因此，需要带教教师充分发挥引导、鼓励作用，使护生真正参与到医疗查房交流互动中，不断完善参与医疗查房带教方式。（3）情感维度：护生培养医护合作意识、提高学习兴趣和理解专业态度条目满意度达95％。护生认为参与医疗查房能认识到医疗与护理既有联系又有区别，医疗的侧重点在于通过查体、实验室及影像学检查等辨别疾病类型并治疗疾病，护理的侧重点在于观察病情、配合医生诊疗及健康教育等，医疗和护理都需要掌握疾病基础知识，医护合作才能更好地促进患者康复。综上所述，常规护理带教+参与医疗查房方式能促进护生临床思维能力的提高。在参与医疗查房活动中，医疗带教教师发挥引导、示范等关键作用，因此教学前需对医疗带教教师进行统一培训，明确带教目标与内容，保证护理教学效果。本研究由于样本量较小，具有一定局限性，以后可以在临床带教中开展进一步探索。
作者:陈晓容 袁薇 郭盛丽 单位:昆明医科大学第二附属医院
