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摘要:综述了护理层级在临床中的应用，包括护理层级的管理概念、护理层级的应用内容、国内应用现状以及研究进展，并提出一些建议和改进措施，供后续研究参考，认为护理层级是一种对护理人员的平台式管理，其可合理划分护理人员职责以及调动护理人员积极性，使护理人员更好地了解护理人员职业，使人力资源合理配置以及充分调动其积极性。
关键词:护理层级;医疗机构;人力资源;工作积极性;管理
单一、琐碎、重复和繁重的护理工作以及不够科学的排班制度明显降低了护理人员的工作热情，从而导致工作倦怠，影响护理人员的工作态度。随着医疗机构的发展和我国医疗机构工作强度的加大，临床上对医疗机构的专业素质要求也在不断提高，相应的护理人员工作强度得到了明显增强，护理人员需要进行更为繁琐的护理工作，护理层级管理尚不完善则会影响护理人员的自我感觉，使其工作负荷明显增加［1－3］。既往国内基层医院整体护理队伍参差不齐，护理层级管理尚不完善，这些因素下使得护理人员在自我概念上认知不清，容易产生职业倦怠感，为此，本文将我国护理层级的应用现状及进展进行综述，以此为国内更好开展护理层级提供依据。
1护理层级管理概念
护理层级管理是通过护理人员的专业技能、学历、技能、专业素质、工作能力以及培训经历等作为依据，对护理人员进行相应的等级划分。通过划分临床等级制定相应的晋升制度以及工作内容，避免人力资源划分不细致，缺乏科学安排，以此避免护理人员的流动以及减少专业程度高的护理人员流失率［4－6］。通过护理层级管理拓宽护理人员的上升空间，并且依据护理层级管理提供职称晋升渠道，提高专业素质以及工作能力强的护理人员的待遇，护理层级管理为其设置相应的激励机制，进而带动护理质量提升。现代护理层级管理设置绩效考核、专业评级等，以此提供竞聘上岗机会以及工作内容划分，进而加强护理人员的工作热情，提高其专业素质和责任心［7］。
2护理层级的应用内容
根据国内前瞻性研究表明，由于工作压力、生活质量、晋升渠道、工作态度以及工作待遇因素导致护理人员离职率有增高的趋势，而护理人员离职率增高导致临床护理工作出现许多潜在的不良影响，会使护理人员资源相对缺乏等诸多问题，其会使护理质量降低，进而影响到医疗机构的服务质量以及患者的康复水平［8－10］，为此我国开始重视层级护理。我国香港地区是最先开始实现护理人员层级管理的地区，于2008年正式实施，通过落实护理层级管理，有利于避免职能不清的现象，其通过助理护理人员、登记护理人员、注册护理人员(初级实践护理人员、实践护理人员、专科护理人员、高级实践护师以及顾问护师)三种进行护理，其中注册护理人员由于层层分级确保了不同专业程度、专业技术的划分，从而减轻护理人员过重的工作负担。针对医疗任务量重的医院应该适当扩建护理人员队伍，改善轮班方式，解决人力资源不足的问题。根据层层分级划分护理人员人员的薪酬，可通过同工同酬制度改善护理人员的工作环境。我国与21世纪初实施护理岗位工作职责并于2012年开始于护理人员条例中提出具体规划，以此制定针对性的培训对策并全面提升护理能力，我国近些年国内各级别的医疗机构均按照卫生部的要求实施分层管理、推进分级诊疗，并且不断改革以及完善有效提高患者及社会公众的满意度［11－13］。
3护理层级国内应用现状以及研究进展
3．1国内应用现状
国内医疗机构在护理层级上形成了系统体系，目前我国层级内细化不明确等问题引起了临床的关注。现在我国逐渐开始根据学历、职业道等以及年资等进行细分，制定出不同层级护理人员的综合能力培养计划。我国内护理层级管理的层级划分上对提升护理人员解决问题的能力非常重要，但护理层级实施后不同基层医疗机构各成体系，缺乏相应的理论基础，并且层级架构相比国外层级框架不够细致，较为宽泛，来自护理过程中的压力可直接影响护理工作人员工作满意度以及生活质量，进而影响到护理质量，现代研究表明护理层级对解除护理人员压力对改善工作满意度以及生活质量有重要作用，目前我国层级护理已经明显提高护理质量。由于当前尚无较多前瞻性、多中心报道层级护理具体细化相关对策，所以应该结合临床经验与仅有的研究资料进行整合。有研究中表明通过国内梯级模式层级护理经验与国外经验整合，根据护理发展状况等改善实施，其对护理人员压力应对方式有积极影响。梯级模式层级护理有助于改良传统层级护理框架不够细致的问题，建立新的层级护理框架应对方式以此减轻护理人员的不良压力反应，进而实现协同统一。
3．2国外应用现状
1972年，西方国家开始实施于1964年提出的临床等级划分概念，将其应用于临床护理实践，为护理人力资源管理提供帮助。到上世纪80年代护理层级已经在西方国家逐渐普及，并且日本也同样吸收其相应理念与经验，用于护理人员的招聘以及培训、晋升等各个方面。护理层级推动了医疗护理事业的发展，并在此过程中不断得到了改善与应用。通过创新循环，目前层级管理已经可以有效满足护理人员资源短缺以及离职率较高等各项护理人力资源问题，可提高护理人员在工作获得的职业成就感、使命感，从根本上发挥自身医德的示范作用以及降低护理人员的离职率，稳定护理人员队伍，解决各项护理人力资源问题以及促进护理人员职业的发展。
3．3研究进展
有研究中表明应用护理人员培入职、晋升等系统、临床护士核心能力培养系统对缓解护理人员人员心理压力具有良好的作用，通过建立临床护士核心能力培养系统可有效提升护理人员慎独精神、专业技能和人文关怀，并且可以提高临床护士的综合能力和解决问题的能力、进行针对护理人员招聘有利于协调护理中出现的各种矛盾以及冲突，护理人员如果其从事喜欢的科室可更有效率的投入工作［14］。合理配置人力资源是落实层级管理的主要目标，检查医疗机构护理人员配备合理，在护理人员相对缺少的情况下应进行补充，避免排班不合理，造成工作效率、护理质量受损，人力资源的配备合理有利于加强护理人员的服务道德，减少成本消耗，避免人力资源缺乏导致的护理人员的流动，减少护理人员的流失率［15］。建立以人为本的层级管理体系，通过提高护理管理者以及护理人员本身对团队的干预能力，护师应提升综合分析资料的能力和研究资料的收集能力。主管护师应注重了解有关医疗卫生系统以及发展方向，护士应提升护理实践的能力。增加护理人员参与医疗机构决策的机会，副主任护师应改进团队工作中不足的能力以及优化护理团队的管理水平，发挥高年资、高职称护理人员的指导作用，创造良好的组织氛围，建立和谐融洽的护理团队，提高护理人员的归属感以及认同感，提高护理人员的社会地位以及福利薪资。通过规范化培训增加学术交流、提供多种深造机会以及增加外出进修的机会，以及及时更新护理人员知识层次，发挥更高专业知识护理人员的科研潜能以及工作潜能，并且在全社会加强护理人员价值的宣传，提高护理人员的收入水平，使护理人员在社会上得到更多的尊重以及理解。拓宽护理人员的上升空间以及职称晋升渠道，提高护理人员的补助，设置激励机制，包括设置绩效考核机会以及提供竞聘上岗机会，进而加强护理人员的专业素质和责任心，进而带动护理质量提升。对各个医院内临床护士进行综合能力评价，对不同变量统计分析，制定出不同层级护士的培养计划。通过掌握护理人员的个人性格特点以及主观意愿为护理人员分配科室。
4小结
层级管理制度建设对提高医疗质量有着重要作用。未来应加强层级管理制度建设并对临床护士进行规范化培训，通过掌握护理人员的个人性格特点等提供较为契合的科室，完善层级管理制度建设，以此提高护理人员的专业能力。大力推进层级管理制度建设，强化护理人员的人文关怀精神，帮助护理人员自身建立正确的价值观，提高护理人员的职业使命感以及使护理人员学会适应环境，在不断提高心理适应能力的同时调动工作积极性，提高护理人员的业务素质以及能力，层级管理制度值得临床重视。
作者:黄秀月 单位:广西巴马县人民医院护理部
