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摘要:总结11例结核性脑膜炎合并脑梗死患者的观察和护理，做好病情观察、用药护理、心理护理、康复指导以及出院指导，严防并发症，可有效提高患者的治疗效果,减轻后遗症。
关键词:结核性脑膜炎；脑梗死；护理
1临床资料
本组患者11例，男6例，女5例，年龄26～73岁。结核性脑膜炎合并脑梗死并无特异诊断方法，目前主要是依靠临床病史及体征，结合脑脊液检查及CT、MRI等改变予以确诊。本组患者早期均有发热及头痛症状，查体脑膜刺激征阳性，脑脊液检查符合结核性脑膜炎改变，经抗结核治疗病情缓解，故结核性脑膜炎诊断明确，部分患者出现肢体运动障碍、面瘫及眼球运动障碍，言语含糊，失语。患者头颅CT，MRI均提示脑梗死，表现为不同程度的低密度病灶。其中多发性脑梗死4例，基底节区脑梗死6例，脑干梗死1例，可见脑梗死病灶，并排除动脉硬化性脑梗死等其他梗死因素，故确诊为结核性脑膜炎合并脑动脉炎性脑梗死，常见于大脑中动脉所支配的区域。本组患者均给予常规抗结核药物治疗，抗炎，脱水降颅压，抗凝，改善循环，营养脑细胞等药物治疗。密切观察患者病情变化，积极采取有效护理措施，防止脑水肿，改善脑循环，积极予患侧肢体康复锻炼。其中8例者基本痊愈，自理能力评分属轻度依赖或无需依赖；3例患者仍存在意识恍惚，患侧肢体肌力3～4级，自理能力评分属中度或重度依赖。
2护理
2.1加强巡视，密切观察病情变化
密切观察患者生命体征，瞳孔大小及意识状态变化，若出现血压升高、脉搏呼吸变慢、意识状态加深，表明患者颅内压升高，需立即通知医生给予处理，防止脑疝形成。由于结核性脑膜炎患者多在中晚期发生脑梗死，好发于基底节区，内囊区，患者较早出现肢体无力、偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍，因此，加强巡视，多与患者沟通，及早发现病情变化，以免贻误病情。本组1例患者在护士夜间巡视病房时，发现一侧肢体无力，立即通知医师，经头颅CT证实发生脑梗死，遵医嘱应用阿加曲班药物溶栓治疗，此患者未遗留脑梗死后遗症。
2.2用药护理
本组患者均给予常规抗结核治疗，颅内压增高患者给予甘露醇联合激素脱水降颅压治疗，一旦确诊并发脑梗死，及时给予阿加曲班抗凝，丁苯酞、长春西汀改善循环等治疗。
2.2.1抗结核药物的应用
严格遵守早期、联合、规律、适量、全程的治疗原则。选择杀菌作用强、通过脑屏障良好的药物[2]。告知患者用药注意事项，观察药物不良反应，提前告之患者服用利福平后尿液会变红；异烟肼可引发周围神经炎，出现四肢感觉异常；乙胺丁醇可引起球后神经炎，出现视物模糊等症状；本组患者服用利福平后，没有因尿液变红而紧张，1例患者用药过程中出现肢体感觉异常后及时通知医生，与脑梗死症状相鉴别，确定是由药物副作用引起，遵医嘱加用维生素B6口服后症状逐渐消失。
2.2.2脱水剂的应用
严格遵医嘱应用脱水剂，注意给药时间、剂量。甘露醇脱水治疗时30min内快速滴完，因其对血管刺激性强，注意对血管的保护。脱水过程中监测电解质，避免发生电解质紊乱。本组患者病程长，前期11例患者均保留前臂留置针，5例发生静脉炎后根据需要选择PICC或锁骨下静脉置管。
2.2.3脑梗死药物的应用
观察阿加曲班用药不良反应，是否有牙龈出血、散在皮肤出血点或留置导尿患者有无血尿等，告知患者不可自行调节输液速度，阿加曲班严格按照医嘱调节速度泵入；长春西汀输液速度宜慢，因扩张血管，输注过快可引起头痛；丁苯酞输注严格按照说明保证间隔时间6小时。本组1例患者出现牙龈出血，遵医嘱及时停用阿加曲班组液，2例患者在输注长春西汀过程中自行加快输注速度，出现头痛，及时查找原因放慢滴速后，头痛缓解。向患者讲解药物的作用、副作用以及输注滴速的要求，未再出现自行调节滴速现象。
2.3基础护理
保持床单位干净整洁，如被呕吐物，分泌物污染后及时更换。长期卧床患者应用气垫床，骨隆突处给予水胶体敷料或泡沫敷料保护，并协助其定时翻身拍背，翻身过程中注意观察病情及受压部位皮肤情况。加用床挡，床尾悬挂跌倒/坠床警示牌，确保患者安全。结核性脑膜炎为慢性消耗性疾病，并发脑梗死后的康复锻炼更需要高营养摄入，加强患者饮食护理，请营养科医师给予指导，进食高蛋白，高热量，高维生素，易消化饮食。
2.4心理护理
本组患者多为中青年，对疾病的治愈期望高，并发脑梗死后，更担心会遗留有后遗症而终日紧张焦虑。发现存在心理问题后采用音乐疗法、运动疗法以及交谈法等[3]，有效帮助患者减轻心理压力。及时给予患者心理疏导，解答困扰他们的心理问题，讲解结核性脑膜炎和脑梗死的疾病原因，发展及转归，并介绍治愈患者成功案例，增强其战胜疾病、重返社会的信心。卧床期间播放患者喜欢的音乐，转移注意力，特别是在功能锻炼时播放音乐，有效缓解患者负面情绪，减轻疲乏感。
2.5早期康复功能锻炼
保持肢体的良肢位摆放，待病情稳定后，进行肢体的功能锻炼，先大关节后小关节，每日2次以上，每次约10～30分钟；包括对瘫痪肢体各部位肌肉、关节的锻炼。嘱患者取仰卧位，两侧均进行锻练，先做健侧，后做患侧；活动某一个关节时，近端关节必须予以固定；手法轻柔适度，避免产生疼痛；手法的速度缓慢，有节奏，一般一个动作需要3～5秒，每种运动各3～5次为宜。本组患者除上述锻炼外加针灸疗法和蜡疗，康复效果显著。
2.6下肢深静脉血栓预防
指导患者进行早期功能锻炼，关节的外旋，內展，屈曲活动可增加下肢静脉的血流速度，指导自主运动。对卧床患者每天用抗栓泵治疗仪治疗5小时，压迫患侧浅静脉促进深静脉血液回流。本组1例患者并发脑梗死后病情进展迅速，卧床时间超30天，发生下肢深静脉血栓，给予抬高制动，每日监测腿围，观察皮肤颜色、温度、有无肿胀，遵医嘱应用低分子肝素钙皮下注射。此例患者出院后2周复查时血栓消失。
2.7出院指导
出院后遵医嘱继续应用抗结核药物12～18个月，告知患者坚持服药的重要性，向患者及家属讲解每种药物的用法及注意事项，指导患者学会自我监测，如有肝区不适、厌油、皮肤瘙痒等现象及时复诊。指导患者及家属掌握康复训练方法。对留有后遗症患者，嘱其出院后继续进行康复锻炼，恢复肢体活动的最大程度。指导患者合理安排生活，保证充足的睡眠。增加营养，增强抵抗力，避免感冒等诱发结核性脑膜炎危险因素，定期复查，不适随诊。本组患者出院后，均给予电话随访，1个月1次，半年后3个月1次，1年后半年1次，包括饮食情况，康复运动情况，心理改变情况，药物使用情况，督促患者定期复查。
3小结
脑梗死是结核性脑膜炎患者中晚期常见并发症之一，病灶多发，梗死部位广泛，患者病情危重。若病情观察不到位，未给予及时处理，会造成严重的不良后果。对结核性脑膜炎合并脑梗死患者，给予积极有效护理措施，做好病情观察，用药护理，基础护理，饮食护理，早期锻炼，帮助患者更好地康复。
参考文献
〔1〕李海斌，董莘，陈红兵，等.结核性脑膜炎合并脑梗死对预后的影响[J].中华临床医师杂志（电子版）,2013,7(10):89-92.
〔2〕李慧敏，李龙斌.结核性脑膜炎并发脑梗死16例临床分析[J].中国社区医师（医学专业）,2012,14(31)：39-40.
〔3〕米雪，于宏丽，张婷婷，等.优质护理服务的延续护理对脑卒中患者康复的影响[J].护士进修杂志，2015，35(20):1860-1863.
作者:王翠娴 单位:天津市海河医院