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肝硬化病人由于血小板和凝血酶原减少,常出现皮肤瘀斑及出血[1]。门脉高压所致食管胃底曲张静脉破裂出血也是肝硬化常见并发症。然而,皮下血肿在肝硬化的并发症中极为少见,仅有部分案例报告[2]。在血小板减少和凝血缺陷导致的肝硬化并发症中,Furui等[3]首次报道了2例硬膜下血肿病例,不幸的是,这2例病人均在住院期间死于并发症。Takamura等[4]报道了3例酒精性肝硬化引起的肌肉和腹膜后腔深部出血病例。这些病人也在1个月后死于肝衰竭。Yamashita等[5]报道了1例酒精性肝硬化并发髂腰肌血肿的病人在急诊行外科手术后死亡。由此可见肝硬化并发血肿病死率极高,所以准确的诊断、正确的治疗和全面的护理对疾病预后具有重要意义。本研究介绍1例肝功能评级为Child-PughC级的肝硬化病人。该病人由于不明原因的肝硬化,随后很快出现大面积皮下血肿,经精心、全面治疗和护理,病人1个月后康复出院。现将护理总结如下。
1病例介绍
病人,女,70岁,因腹胀伴乏力、食欲不振半月,于2018年6月4日入院。病人于3d前感冒后感觉疲惫、食欲不振、并且伴有轻微的左下腹疼痛。入院查体:意识清楚,慢性病面容,腹部饱满,左下腹可扪及一10cm×8cm包块,边界清楚,移动度差,质硬,压痛明显,体表皮肤无任何皮下瘀斑及血肿。双下肢轻度凹陷性水肿。体温37℃,脉搏为99/min,呼吸频率为24/min,血压156/88mmHg(1mmHg=0.133kPa)。血常规示:血红蛋白95g/L,红细胞计数3.02×1012/L,血小板计数98×109/L,白细胞计数3.97×109/L。入院诊断:肝硬化(失代偿期,Child-pughC级);胸腔积液(右侧);腹腔积液;左下腹肿物。病人入院立即给予低流量吸氧,输血、保肝、抗感染等治疗,输入新鲜冷冻血浆及维生素K改善凝血障碍。生长激素抑制素和巴曲酶增强止血的效果。同时给予输注人血白蛋白和利尿剂以减轻胸腔和腹腔积液。在入院第4天病人感觉呼吸困难加重,血红蛋白下降到75g/L,红细胞比容22.3%,红细胞计数2.39×1012/L。左腹部包块边界模糊,包块周围皮肤出现大面积的瘀斑,瘀斑范围前至脐部,后至脊柱,上至季肋,下至会阴。腹部增强CT提示左下腹壁血肿。进行胸腔积液抽取后气促症状缓解,并在右腹部进行了诊断性腹腔穿刺,抽出淡黄色腹水约800mL。在入院第6天凝血功能正常。入院22d后瘀斑消退,之前左下腹皮下血肿未扪及,双下肢水肿消退,肝功能评级为Child-PughB级。
2护理
2.1体位护理
严密观察病人生命体征,及时发现血压下降、心率增快等病情变化。由于病人存在胸腹腔积液及心功能不全,呼吸困难,活动受限,故指导病人采取端坐位休息以改善呼吸,提高氧合。同时由于病人D二聚体存在异常,腹内压升高导致病人静脉回流缓慢,易形成深静脉血栓[6],而早期适当活动对有深静脉血栓风险的病人来讲非常重要,可降低血栓形成概率[7]。所以让病人抬高水肿的下肢,加速静脉回流,鼓励病人在床上主动屈伸下肢做跖屈和背伸运动,内翻、外翻运动以及足踝的环转运动。倾听病人主诉,严密观察病情,细心查体。如果病人突然出现下肢剧烈疼痛、肿胀时应高度警惕下肢深静脉血栓的形成。
2.2皮肤护理
皮下血肿处尽量避免不必要的按压和触碰。血肿体表投影用笔标记,注意观察边界有无扩大。同时在入院第4天仔细观察测量瘀斑面积,标记瘀斑边界,瘀斑的颜色及对应的范围采用不同颜色的笔做标记,便于每天对比和观察。针对瘀斑颜色的深浅变化制作比色卡,确保每天记录准确客观。同时避免瘀斑处皮肤机械性损伤,并且每天用碘伏外敷皮肤瘀斑处,动作轻柔,促进瘀斑消散[8]。严密观察皮肤、牙龈及大小便颜色,早期发现出血征兆。若病人发生快速进展的皮下大片瘀斑、球结膜下出血、皮下血肿等症状,预示有可能发生危及生命的出血,应及时通知医生。在平时的静脉穿刺时努力做到“一针见血”,避免反复穿刺造成病人皮肤瘀斑加重,拔针后常规按压5~10min[9],动脉采血后加压按压时间延长至30min。在进行无创血压监测时袖带松紧适宜,及时更换监测部位,情况稳定时降低血压监测频次,从而尽量避免局部产生较高压力而引起压力性紫癜及溃疡[10]。
2.3腹腔穿刺护理
穿刺前向病人讲解穿刺目的及注意事项。如穿刺过程中出现不可控制的咳嗽,应及时示意医护人员,避免针尖误伤组织。穿刺时在B超引导下采用“Z”字形进针法进行右腹部穿刺,避免加重皮下血肿。穿刺完毕后按压需快速准确有效。穿刺针拔出后立即予可吸收性明胶海绵按压。据报道可吸收性明胶海绵具有止血的作用[11],在海绵上覆盖纱布按压穿刺点及周围5cm×5cm长达30min,按压的力度以腹腔穿刺中心皮肤下陷2cm为宜,随后给予腹带持续加压24h。据报道腹腔穿刺出现渗血渗液会导致病人生理和心理的不适[12],而腹带的弹性加压能有效增加腹腔压力[13],防止出血及减少渗液,提高病人的舒适度。使用腹带加压时松紧适宜,既起到加压防止出血和渗液的目的,又不降低病人的通气及舒适度。同时应注意观察腹带加压部位皮肤情况,间断放松腹带,避免长时间加压导致皮肤压伤。放腹腔积液的量控制在1000mL以内,避免腹腔压力骤降诱发肝性脑病。注意观察抽出腹腔积液的性质,如果出现血性腹腔积液应及时排除血肿破裂流入腹腔的可能,必要时需及时做好外科手术准备。
2.4血浆输入的护理
新鲜冰冻血浆含有大量凝血因子,为避免凝血因子失效,影响止血效果,当血浆从血库取出,经过严格的“三查八对”后立即以病人能耐受的最大速度快速静脉输入。由于该病人心脏功能4级,快速输注血浆可能会加重心脏负荷,引起急性心力衰竭,故输入过程中严密监测病情变化,采用先慢后快的原则,在输入血浆前暂停一切非抢救药物的输入。医护人员必须要严格控制血浆输入的时间、速度和量,及时根据病人心率、呼吸及尿量的变化调整输入速度。注意观察病人是否出现急性左心衰竭、输血过敏等不良反应等。
3小结
肝硬化常会出现皮肤和黏膜瘀点或瘀斑,然而,肝硬化后出现如此大面积的皮下血肿报道甚少,因此类疾病发展迅速,预后极差,医护人员应给予高度重视,当肝硬化病人出现皮下血肿时精心全面的护理至关重要。
作者:颜贵芳