前言：寻找写作灵感？中文期刊网用心挑选的枢椎齿状突骨折病人围术期护理，希望能为您的阅读和创作带来灵感，欢迎大家阅读并分享。
枢椎齿状突骨折并非少见,在成人颈椎骨折脱位中占10%~15%[1],在老龄人群中低能碰撞(如跌伤)通常是导致齿状突骨折的常见原因,而在青壮年人群中高能创伤(如车祸伤)是主要的致伤原因[2]。枢椎齿状骨折分为3型:第Ⅰ型———齿状突尖端撕脱骨折;第Ⅱ型———齿状突基部,枢椎体上方横形骨折;第Ⅲ型———枢椎体上部骨折,累及枢椎的上关节突一侧成为双侧性。第Ⅰ型较为稳定,并发症少,预后较佳,第Ⅱ型多见,因该处血供不佳,不愈合率高达70%,因此需手术者多,第Ⅲ型骨折稳定性好,血供亦良好,愈合率高,预后较好[3]。由于严重者可发生呼吸骤停,多见于老年人,常当场死亡,护理任务艰巨,且国内对此类型损伤尚未引起广泛关注,相关报道较少。2017年9月我科收治1例枢椎齿状突骨折病人,现将护理总结如下。
1病例介绍
病人,女,71岁,11d前无明显诱因下出现头晕伴双下肢无力,摔倒致颈部疼痛伴活动障碍,遂至当地医院就诊。2017年9月13日CT检查示“枢椎齿状突基底部骨折伴寰枢关节对位欠稳”,给予中西药抗感染、消肿、活血、制动等对症治疗,治疗效果不佳。为进一步治疗,来我院就诊,门诊拟“颈椎骨折”予2017年9月21日收住入院。病人入院时生命体征平稳,意识清楚,精神可,颈部有轻压痛,活动障碍,四肢活动可,肌力Ⅴ级,肌张力及腱反射无明显减低、亢进。肩部无活动障碍,无头晕、头痛,双下肢无麻木疼痛感等不适症状。9月24日磁共振扫描:颈椎退行性变,C3~C4、C4~C5、C5~C6、C6~C7椎间隙轻度狭窄,椎间盘膨出伴变性。9月25日螺旋CT平扫(一部位):枢椎齿状突基底部骨折,两侧寰枢关节间隙不对称。9月22日—9月28日病人颈围保护,卧床休息,生命体征稳定。用药:左氧氟沙星针(左克)抗感染治疗,甲钴胺针(弥可保)营养神经,前列地尔(凯时)针扩张微循环。9月29日病人在全身麻醉下行颈椎后路手术(颈椎骨折脱位手术复位植骨融合内固定术)。9月30日术后第1天右上肢及双下肢肌力Ⅴ级,左上肢肌力Ⅳ级。鼓励病人行双下肢背伸跖屈、股四头肌收缩、直腿抬高等功能锻炼,每天3次,每次15min。同时甲钴胺针(弥可保)营养神经。10月1日术后第2天予低半卧位休息,吞咽时有异物感,发音正常,四肢肌力正常。告知病人吞咽异物感可能是由于全身麻醉术后出现的症状,密切关注病人有无呼吸困难表现,鼓励病人多喝水,进食高热量、高蛋白、高维生素食物。术后第4天病人生命体征平稳,四肢肌力恢复Ⅴ级,吞咽异物感较前好转,病人掌握功能锻炼方式,医嘱予以出院。
2护理
2.1术前护理
2.1.1保持合适的体位,保持椎体关节稳定
2.1.1.1制动
该病人采用颈托保护,颈托能减少神经的磨损,减轻椎间关节创伤性反应,有利于组织水肿的消退[4]。在该病人采用颈托制动期间由于出汗严重出现过枕秃,考虑病人为老年女性,为防止枕部压力性损伤的发生,征求其同意剃去头发,同时给予水袋、泡沫贴保护枕部,软垫保护耳部。在枕托使用过程中,每隔2h检查1次头部皮肤情况,同时做好制动监测,宣教其重要性。
2.1.1.2颅骨牵引
该病人颈托效果佳,未使用颅骨牵引,文献提示明显压缩移位者采用持续颅骨牵引复位[5]。若使用颅骨牵引应注意:定时检查牵引处皮肤情况有无化脓、恶臭、肿胀等感染症状出现,定时清洁消毒,合理使用抗生素进行预防。定时检查牵引弓,并拧紧螺母,防止牵引弓脱落。牵引重锤保持悬空,不可随意增减或移去牵引重量,不可随意放松牵引绳,以免影响骨折的愈合。保持对抗牵引力,应抬高床头10cm~15cm[6],若身体移位,抵住了床头,及时调整,以免失去反牵引作用。告知病人和家属牵引期间牵引方向与肢体长轴应成直线,以达到有效牵引。
2.1.1.3保持绝对卧床休息,定时轴线翻身
卧床休息能保持颈椎稳定,防止不适宜的过度活动对椎节造成影响引起各种并发症甚至死亡。在该病人卧床期间定时进行轴线翻身可避免因一个体位维持长时间而引起受压部位损伤。采取轴线翻身,保持头、颈、躯干在同一水平,避免颈部扭曲或过伸,以保证头颈中立位。错误的体位护理会造成病人的病情加重甚至死亡,帮助翻身时避免旋转或扭曲其颈部[7]。
2.1.2心理护理
由于该病人为枢椎齿状突骨折,即为颈椎高位骨折容易引起呼吸骤停、脊髓神经损伤甚至死亡这些严重后果的发生,对病人及家属要做好相关疾病知识宣教,告知疾病的严重性,予以重视。但同时要消除其焦虑情绪,告知绝对卧床、制动的重要性,并让其做好充分的术前准备,让其放松心情。可与病人分享同种病友手术成功的经历[8],分享经验,提高其自信心。
2.2术后护理
2.2.1生命体征监测
术后常规进行心电监护,吸氧,保持生命体征稳定,随时监测病情变化,保证术后安全。
2.2.2保持呼吸道通畅
该病人为颈椎后路手术,较少出现血肿压迫气管导致呼吸抑制。但仍有可能出现由于手术麻醉影响导致其出现气道分泌物阻塞而发生坠积性肺炎和肺不张,所以术后应常规吸氧,观察病人有无呼吸困难表现,促其有效排痰[9],若情况严重及时配合医生抢救。若为颈椎前路手术,较易出现血肿压迫导致呼吸不畅,应在床头常规备好气切包。一旦出现呼吸困难等表现及时去除缝线,若无效时及时气管插管或气管切开,直至其呼吸通畅。
2.2.3脊髓神经功能观察
评估四肢肌力、感觉活动、运动及大小便情况。若出现脊髓神经损伤应用神经营养药物,保持瘫痪肢体于功能位,预防关节僵硬及肌肉萎缩,循序渐进增加活动量及活动范围[10],该病人术后第1天右上肢及双下肢肌力Ⅴ级,根据情况应用弥可保营养神经,鼓励病人行双下肢背伸跖屈、股四头肌收缩、直腿抬高等功能锻炼,一日3次,每次15min。
2.2.4伤口出血护理
及时检查伤口敷料情况,去除敷料检查病人缝线处是否有明显血肿,若出血严重及时进行止血、开放静脉通路输液等急救处理。
2.2.5功能锻炼
全身麻醉完全苏醒后根据病人情况,在医生指导和帮助下病人可以坐起和离床行走,可以扶持学步架保持行走平稳。一般立位比卧位更有利于减轻脊髓水肿,减少静脉瘀血,促进血液循环。术后仍需佩戴颈托限制颈部活动,避免颈椎伸屈、旋转,包括扭头、点头。
2.2.6其他
①饮食:病人全身麻醉术后存在吞咽异物感,宣教其进食温凉流质饮食,少量多餐,多饮水,定时询问病人情况是否好转。②疼痛:随着麻醉药性逐渐丧失,病人会主诉缝线处疼痛,评估病人疼痛程度,告知医生,合理遵医嘱用药。
2.3术后各种并发症护理
2.3.1脑脊液漏
①评估切口敷料渗出情况,切口周围有无肿胀,皮下积液。②观察病人有无颅内低压的表现:有无剧烈的头痛、眩晕、恶心、呕吐、厌食、血压下降、脉搏细弱等。③遵医嘱使用抗生素,避免颅内感染。④做好心理护理,解除病人和家属的思想顾虑,耐心解释脑脊液外漏的原因。⑤去枕平卧位和侧卧位休息,必要时俯卧位休息为主,切口用消毒棉垫覆盖后沙袋压迫。⑥颈椎术后脑脊液漏可采取头高足低位,颈部制动休息。⑦必要时做好切口二次缝合的准备。
2.3.2深静脉血栓形成
①评估有无深静脉血栓形成的表现。②若病人出现肢体肿胀、疼痛压痛、浅静脉曲张等表现,及时监测凝血功能、血常规、D二聚体、多普勒血管超声,根据检查结果采取相应措施[11]。③鼓励病人在卧床期间进行主动或被动锻炼,穿抗血栓压力带。
3小结
在对病人的护理过程中体会到,颅骨牵引制动的方式并不适用于所有病人,而该病人采用颈托制动同时也有很多不同于颅骨牵引的注意事项同时需要临床护士在工作中予以重视。在心理护理中需病人及家属对疾病本身有深刻了解,真正意识到病情的严重性,重视护理过程,更好地配合护理人员工作。同时,针对医生所采用的不同手术方式,颈椎前路手术和颈椎后路手术术后护理也存在差异,更需要护理人员系统掌握,了解医生采用不同方式的原因以及术后的注意事项,保证病人在住院期间得到全面照顾。
作者:张亚珥 杨佳红