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摘要:总结糖尿病视网膜病变中西医护理模式,重点综述西医护理在常规护理的基础上发展的Orem自我护理、优质量、系统化护理、循证护理、路径护理、舒适护理、延续护理、预见性护理以及中医辨证施护整体观念在糖尿病视网膜病变病人中的应用及效果。
关键词:糖尿病视网膜病变;中医西医;护理模式;辨证施护;整体观念;自我护理;循证护理
糖尿病视网膜病变(diabeticicretinopaphy,DR)(消渴目病)是糖尿病最严重和最常见的并发症之一,也是全球经济发达地区目前主要的致盲性疾病[1],在我国,DR的发病率高达38%~90%[2]。DR的发生和严重程度与病程有关,病程越长病情越严重。近年来,糖尿病的年轻化程度和发病率日益提高,这不仅严重影响了病人的身体健康和生活质量,还给病人带来了沉重的经济压力和精神负担。DR护理的目的主要是缓解治疗及手术过程中的痛苦,提高疗效、维护生活质量[3],减少甚至避免不良反应,取得更好的治疗效果。多年来,随着对疾病的认识,治疗的深入,护理理念、方法也在不断地发展,国内外学者针对DR护理进行了大量的实验性、应用性研究,并取得了一定的进展。现就近年来DR病人中西医护理进展综述如下。
1DR主要临床表现及治疗方法
DR主要是由于小血管玻璃样变性硬化、毛细血管基底膜增厚、微血管瘤形成和小静脉迂曲,进一步发展出现视网膜毛细血管渗出、黄斑水肿等改变所致。视网膜毛细血管的病变表现微动脉瘤、出血斑点、硬性渗出、棉绒斑、静脉串珠状、视网膜内微血管异常,以及黄斑水肿等。广泛缺血会引起视网膜或视盘的新生血管、视网膜前出血、积血及牵拉性视网膜脱离,导致病人出现严重的视力障碍甚至失明[4]。DR的发病机制尚未完全阐明,治愈仍是医学界的难题,目前的治疗手段主要是通过抑制新生血管形成、减轻黄斑水肿和血管渗漏、防止视网膜脱离等达到改善或保存视力的目的。现代医学对于单纯型DR一般采用全身治疗,控制饮食加用药严格控制血糖;对于增殖性DR则考虑局部疗法,如激光疗法、玻璃体切割术、玻璃体腔注射等。中医理论认为,DR是消渴病导致的目病,属于内障的一种。证候特点初期为阴虚内热,逐渐发展到气阴两虚,再发展到阴阳两虚等,并伴有血淤、痰湿等症。“以虚为本”是DR的根本病机特点。中医药对DR具有较好的预防和治疗作用,可防止病变进一步发展和恶化,保护残余视力。根据病人的临床症状和体征,通过辨证论治,在一定程度上延缓了DR病程,从而改善了病人的生活质量。
2护理措施
2.1西医护理
2.1.1常规护理模式
传统护理干预,在术前各项准备和术后辅助恢复等护理措施之外,主要采用常规手段对围术期病人生命体征和治疗相关因素进行调控,以帮助病人顺利接受治疗,并取得更佳的效果,减少不良反应和并发症[56]。在临床中,已经认识到血糖、血脂、血压等生命体征指标以及心理、行为等因素与治疗效果及不良反应的发生密切相关,因此,传统护理模式多应用健康宣教、心理疏导、监控血糖形式对上述内容进行干预[7]。柳婧婧等[8]将120例DR病人随机分为对照组和观察组,对照组采用基础护理,观察组严格控制血糖,结果干预后观察组血糖情况优于对照组,同时取得了96.67%的血糖控制有效率,明显高于对照组(86.67%)。谢凤鸿[9]对66例DR病人进行随机分组,对照组采用基础护理,观察组采用严格控制血糖和心理疏导,干预后,观察组血糖优于对照组,且视力优于对照组,差异有统计学意义。王艳[10]通过48例DR病人的随机对照试验发现,严格控制血糖的护理方案其风险事件和并发症的发生率明显低于常规护理方案。卢小红[11]的研究表明,采用适当的健康教育和心理疏导,对病人的依从性和不确定感有明显的提高,从而有益于治疗。
2.1.2新型护理模式
指在新的护理认知和理念指导下产生的,有别于常规护理思维的护理模式。在糖尿病视网膜病变中应用的新型护理模式主要有以下类型。
2.1.2.1Orem自我护理
Orem自护理论是由美国著名护理理论家Orem在1971年的著作《护理:实践的概念》中正式提出的一种护理理念,主要强调病人为了维持生命、健康和舒适而进行的自我照顾活动。徐英群等[12]通过90例DR病人的随机对照研究发现,采取Orem自我护理6个月,病人在日常活动限制、自理能力、活动能力、心理能力以及视功能生存质量方面均得到了显著改善。我国医疗护理资源长期处于不足的状态,而目前广大群众的平均知识文化水平不断地提高,自我护理模式有更大的发展前景。
2.1.2.2优质护理
优质护理是指以病人为中心,强化基础护理,全面落实护理责任制,深化护理专业内涵,整体提升护理服务水平的护理理念,也是目前护理发展的重要方向。郭红宇[13]对102例DR病人进行随机分组,观察组采用优质护理,对照组采用基础护理,结果观察组视力改善幅度优于对照组。陈小燕等[14]的一项98例DR病人的随机对照试验表明,优质护理能明显降低DR病人的跌倒、碰伤等不良事件的发生率。而刘莹[15]的研究表明,优质护理应用于DR术后的病人,能够提高病人的满意度,降低住院时间和住院费用。
2.1.2.3系统化护理
系统化整体护理是以病人为中心、以现代护理观为指导、以护理程序为基础框架,并且把所理程序系统系统化地应用于护理临床业务和护理管理的工作模式。吴晓静[16]的一项随机对照试验结果表明,系统化护理能够提高DR病人的依从性和生活质量,降低病人的不良情绪,其效果与基础护理比较差异有统计学意义。林小红等[17]的90例随机对照试验也取得了相似的结论。
2.1.2.4循证护理
循证护理是护理人员在计划护理活动过程中,将科研结论与临床经验、病人愿望相结合,获取证据,作为临床护理决策依据的护理理念。张雅[18]将循证护理应用于DR病人的术前血糖控制,研究结果证明其血糖指标明显优于基础护理方案。薛玉花等[19]采用循证护理对高凝状态的DR病人进行护理,干预后取得了87.80%的有效率,高于基础护理组的78.05%,且超高敏反应蛋白C、空腹血糖、纤溶酶原激活物抑制物及D2聚体等凝血相关指标均优于后者。
2.1.2.5路径护理
路径护理是一种按照路径表执行的标准化治疗护理流程,让病人从住院到出院都按照此模式来接受治疗护理,使病程的进展按流程进行有效控制,能够降低医患双方的成本,提高诊疗护理效果。刘文利[20]根据制定的护理路径对60例DR病人进行护理,取得了96.67%的总满意度,而60例接受基础护理方案的病人有效率为78.33%,此外,前者术后视力恢复情况也明显优于后者。赵烨等[21]主持的一项76例受试者的随机对照试验表明,路径护理组病人较基础护理组病人,治疗后取得了更好的生活质量和更高的DR知识掌握度以及护理满意度。
2.1.2.6舒适护理
Kolcaba1995年提出了舒适护理理论(thoeryofcomfortcare)的概念,它通过对护理活动和舒适的研究,使人在心理、生理、社会等方面达到愉快的状态,或缩短降低不愉快的程度,使病人身心处于最佳状态,以便更好地配合治疗,减少并发症,促进早日康复。王金娥[22]将123例DR的手术病人随机分为对照组和观察组,对照组采取常规护理措施,观察组在常规护理的基础上予以颈、肩、背部及肢体按摩,颜面部予干湿热敷,指导深呼吸训练和听音乐,对体位耐受力差者实行交替舒适护理,术后两周评价结果表明,舒适护理组病人在焦虑自评量表得分和眼睑、角膜水肿的发生率方面,明显优于对照组。陈学香等[23]的糖尿病增殖性视网膜病变病人术后护理中应用舒适护理的随机对照试验表明,该护理方案在复发率和满意度方面,明显优于基础护理措施。
2.1.2.7延续护理
延续护理是通过一系列行动设计用以确保从医院到家庭的延续,包括经由医院制定的出院计划、转诊、病人回归家庭或社区后的持续性随访和指导。张威等[24]通过对DR病人进行延续性护理,观察病人出院后焦虑的改善情况,6个月的随访表明,延续护理组病人的汉密顿焦虑量表评分较对照组有明显的改善。黄瑞枝等[25]的一项230例DR病人参与的随机对照试验表明,采用延续护理病人的血糖控制效果更佳,病人依从性更高,生活质量更好。陈丽云等[26]采用微信为平台进行DR病人的延伸护理,结果表明较基础护理能更好地提高病人对疾病的认识、遵医行为、生活质量以及满意度。
2.1.2.8预见性护理
预见性护理也称超前护理,是护理人员在实施护理前以及实施护理的过程中,预测病人可能出现的问题,确定护理重点,及早采取有效防治措施,最大限度减少病人的痛苦,提高护理质量,从而实现由被动救治向主动救治的转变。吴海英[27]通过一项80例DR病人的随机对照试验,观察针对性护理和基础护理对DR病人干预效果的差异,采用世界卫生组织生存质量测定简表(WHOQOLBREF)评价生存质量,发现预见性护理能够更好地提高用药依从性和生存质量。而魏霞等[28]通过一项102例DR病人的随机对照试验证实,针对性护理组病人获得了更好的视力和更优的眼底情况;此外,心理状态较基础护理组也更稳定。
2.2中医护理
中医认为DR属于络脉病,其是先天禀赋不足,后天调养失调,或失治、误治,日久迁延,以致耗气伤阴,阴虚精亏,或目络瘀阻,目窍失养所致的变证,可挟痰、热、郁、瘀等。护理方面主要从情志、饮食,生活起居等方面入手。中医认为病人应保持心情舒畅,尤其眼底出血,视力急剧下降,应避免急躁、忧虑。“气有余便是火”情绪激动气火上逆,还可能再次出血。要避免过度劳累,注意劳逸结合,保证充足睡眠,以防止疾病进一步发展。饮食护理方面,提倡清淡饮食,忌肥甘厚味,此外还主张根据病人证型采用中药材进行食补。生活起居方面,提倡劳逸结合,适当进行功能锻炼,同时避免用眼过度。中医护理的特色在于辨证施护与整体观念。莫春秋[29]将消渴目病分为气阴两虚、肝肾阴虚、阴阳两虚3种证型,通过情志、饮食起居护理和中医治疗等方面进行护理,取得了良好的效果。王玉珏等[30]以中医技术护理为重要手段,对比常规护理方案,取得了更高的病人满意度和临床疗效。董洪荣等[31]对接受西医治疗方案的DR病人采用中医特色护理,取得了更高的临床有效率和中医证候有效率。
3小结
护理是DR病人治疗过程中极为重要的部分,该病的中西医护理研究受到了越来越多的重视。西医护理在常规护理方案的基础上,越来越多根据临床实际情况和需要产生的理念引导出新的护理思路和模式,在应用中取得了良好的效果,丰富了护理的手段和内涵[32]。中医护理以本病的病因、病机为基础,以整体观念和辨证施护为特色,针对性地设计出了合理有效的中医特色护理手段,也取得了一定的效果,为提高治疗的效果提供了新的手段。但目前的研究也存在一些问题,影响了新的护理模式效果的可信度。首先,较多研究的设计方案描述不详,尤其是随机方案、盲法,以及伦理的可行性证据等;其次,有些研究对于新型护理理念的概念和具体措施缺乏细致的说明;最后,部分研究衡量疗效的评价标准缺乏客观指标,令其说服力打降低。因此,今后的DR护理研究方面,还需要更多,大样本量,设立合理的高质量研究来说明和证实护理方案的效果,从而为提高临床护理效果提供更有力的指引。
作者:杨剑英 王海燕 李鹏斐 张岚
