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摘要:鼻饲给药已成为肠内营养常规的一项护理操作,在国外已有临床实践指南,本研究从药物选择、药物制备、给药操作等方面综述国外鼻饲给药临床实践及理论依据,以期为国内鼻饲给药规范实施提供借鉴。
关键词:鼻饲;肠道营养;给药;药物选择;药物制备;给药操作;综述
《中国老龄事业发展报告(2013)》指出:截至2013年,我国老年病人口数已增至2.02亿,老龄化水平达14.8%[1]。据统计,60%~70%老年人存在慢性病史且多病共存。目前,老年慢性病患病人口已突破1亿,人均患有3.1种疾病,平均用药9.1种[2]。老年病人由于气管切开、气管插管、吞咽功能减退等原因,需依靠鼻饲维持营养,以及服用药物,鼻饲给药护理操作已越来越常见。本研究通过介绍美国鼻饲给药的临床实践状况及相关研究进展,旨在为我国鼻饲护理规范实施提供借鉴与参考。
1鼻饲给药与口服给药的区别
常规口服药物的设计是以生理健康、消化系统完整为前提,各项数据也是由正常人口服药物后产生。临床上口服给药,通常需要120mL~240mL温水送服[3],药物与水混合后经过口腔、食管进入胃内。混合物一旦进入胃内,立刻引起胃分泌大量胃液,对药片、胶囊进行稀释、溶解、研磨,胃的容积高达1500mL;药物经胃处理后进入肠道,继续溶解、分散和吸收,其作用面积高达200m2。而鼻饲给药,通常将药片处理成为微小颗粒,在适当的溶剂中溶解后通过鼻饲管路,直接进入胃或肠道内。它绕过了药物在消化道内研磨、溶解的过程,也绕过了药物与口、咽、食管的接触,而且在不足0.1m2的有限接触面积内完成了药物的分散和溶解。因此,在临床鼻饲给药时应充分考虑由此产生的一系列问题。
2国外鼻饲给药临床实践
2.1鼻饲给药前准备
2.1.1查对药物剂型
鼻饲前应首先确定那种药物适合鼻饲。临床上药物大致可分为固体药物、液体药物、胶囊等。固体药物按释放类型可分为立即释放型以及缓释、控释等经过修饰的药物释放剂型。Beck-with等[45]研究指出,缓释片、控释片等不应该研磨后进行鼻饲给药。因为研磨缓释、控释片后,可能会降低疗效,并有可能会因为药物短期内的大量释放导致严重后果,因此不应研碎后鼻饲给药。Schier等[6]报道1例肺炎缓解期的年轻女性,因鼻饲肼苯哒嗪(肼屈嗪)、硝苯地平缓释片后出现低血压、心动过缓、心脏停搏并最终导致死亡。Seifert等[7]报道,常规鼻饲缓释片剂使堵管率增加10%。因为缓释片、控释片辅料中的缓控释骨架或膜结构不易破碎,在水中稀释时容易聚集在一起,引起堵塞。但美国2013年一项对823名护士的全国性调查研究显示,仍有11%的护士在临床给药中鼻饲缓释、控释剂型药物[8]。液体药物分为溶液剂、溶胶剂、混悬剂等。液体剂型用于管饲可直接给药不破坏其剂型结构,更接近于经口服药,但选择液体剂型鼻饲病人是否受益,很大程度取决于液体药物的渗透压[9]。胃肠渗透压一般在250kPa~1000kPa,而部分液体制剂渗透压超过2500kPa,管饲给药尤其是经肠管给药可能会出现腹胀、恶心、腹泻等症状,给药前应适当稀释。另外,如果管饲液体剂型给药量较大,常用的辅料山梨醇、甘露醇超过一定剂量可导致腹泻[4]。混悬液是不溶性的活性药物漂浮在液体介质中的非匀相液体,其中的部分颗粒可能为缓释剂型。混悬液黏稠,极易附着在管道内壁无法通过管路,或引起管路堵塞[1011],而且混悬液有分层的可能,在给药前应立即摇匀混悬液。胶囊药物可分为普通胶囊、胶丸及肠溶胶囊等。胶囊药物在打开胶囊时需慎重,应在药师指导下取用。胶丸是指将油类或液体药物包制成圆形或长柱形不等的透明的胶囊,如鱼肝油丸、维生素E胶丸等。脂溶性物质很难溶于水中,而且附壁严重,难以确保给药剂量。而肠溶胶囊,其设计是为了避免药物在胃中被破坏,不可研碎后经胃管给药。注射剂型药物是针对不同特性的生理部位而设计的,而且注射剂经消化道给药可能会被消化液破坏,不能保证生物利用度,其渗透压、pH值不适宜也可能引起胃肠道不适,价格也较高,一般不用于管饲。
2.1.2药物研碎与稀释
药物的研磨是指使用杵、臼或其他研磨工具,在相对密闭的空间内将药物研磨成为微小颗粒的过程。研磨药物时施加的外力,以及研磨后药物微粒暴露的表面积增大,都有可能加速药物分子结构的变化,如果2种或2种以上药物一起研磨,极有可能相互作用并形成复合物,而且药物中的各种添加剂也有可能相互作用,因此药物在制备时应该分开研磨[3]。药物研磨后需要稀释,稀释溶液有灭菌水、饮用水、过滤水、蔓越莓汁或啤酒等[8]。Rahman等[1213]建议使用灭菌水稀释,因为饮用水中可能存在微生物及化学污染,其中可能包含干扰内分泌的化合物,例如,双酚A和一些干扰荷尔蒙系统的农药等。其他溶液成分复杂,易与药品发生相互作用。液体药物根据黏稠度和渗透压不同,给药前稀释量也不同,需要根据药品性质及给药剂量来决定。调查显示,只有44%~46%鼻饲给药者给药前稀释液体药物[7,1417]。
2.1.3确定给药途径
临床上使用的肠内营养管较多:有胃管、肠管、胃造瘘管、空肠造口管、三腔营养管等;管路开口的末端也不同,有胃端、空肠端等。必须经胃管途径给药的药物主要有两类[18]:①作用于上消化道或有严重肠道不良反应的药物,如抗酸药、胃黏膜保护剂、胃蛋白酶制剂、消胀剂等;②主要在十二指肠吸收的药物,如铁剂、喹诺酮类等。需经肠管途径给药的药物也包括两类:①对胃局部刺激的药物,如阿司匹林、氯化钾溶液等;②易被胃酸破坏的药物,如红霉素、质子泵抑制剂等。不同营养管道的内径也不同,较小内径(2.0mm~3.9mm)的肠内营养管如鼻肠管只适用于液体剂型的给药,固体药物研碎后以混悬液形式给药有可能会堵塞管路,必须给药时需经过滤、筛除大颗粒等方法给药。而大内径(4.0mm~6.6mm)饲管如鼻胃管相比之下不易被堵塞,相对适用于鼻饲给药[4]。当多种给药通道可用时,应优先选用管径较大的饲管。此外,部分饲管采用末端封闭侧方开口设计,可有效减少开口贴壁和阻塞,但开口较管径小,末梢盲端容易形成残渣淤积,鼻饲前也应考虑。
2.2鼻饲给药
2.2.1鼻饲用注射器的选择
White等[10]认为,只有专用于口服/肠内营养设计的注射器(≥30mL)才可以用于管饲,它不仅能够保证安全的压力范围,而且能与胃管末端契合并保证最小无效腔。另外,在安全管理时也应单独标识、分开放置。
2.2.2药物与营养液的相互作用
药物与营养液是否能够同时鼻饲,需要考虑很多因素。营养液方面,蛋白质的类型、添加的纤维素和矿物质等都影响到与药物的相互作用;而药物方面,pH值、黏度、渗透压、乙醇及矿物质成分等都将可能与营养液成分相互作用[1920]。个别药物与个别营养液之间的相容性有相关报道[1924],但是这些数据并不能用于同一种药物的不同剂型、同一类药物的不同种药以及同一种药与不同的营养液搭配。甚至有研究报道高浓度的液体吗啡与某种营养液可以混合喂养,而相对低浓度的吗啡则可能导致该营养液的蛋白分离沉淀[21]。药物与营养液不相容引起的堵管率高达95%[20],其中2/3以上的堵管不能被水冲开。因此,美国肠内肠外营养学会建议[3]药物与营养液不能同时管饲,间隔至少30min,并用至少15mL水冲洗管道。
2.2.3药物与药物相互作用
药物的活性成分及添加剂都有可能发生相互反应,因此,多种药物应该分开研磨、分开鼻饲,两种药物之间用15mL无菌水冲管[3]。液体药物与液体药物之间混合更为复杂,它会改变每种成分在混合物中的溶解度,其稳定性和相容性也不可估计,更要分开管饲。对于限制入量的病人,需要寻求最小液体量与减少药物相互作用的平衡。
2.2.4冲洗管道
美国肠内肠外营养学会建议[3]:在鼻饲给药前及给药结束后均用15mL无菌水冲洗管道,以确保肠内营养管道内被无菌水充盈,减少各类物质接触的机会。
3对我国鼻饲给药的启示
3.1提高我国临床护士对鼻饲用药的认识
张俊红等[25]对83名临床护士的调查研究显示,我国临床护士对鼻饲给药缺乏正确的认识,对于分类鼻饲给药持不甚赞同的态度。临床上鼻饲给药操作不规范,仅有34%护士能够做到分类研磨溶解药物,有19%做到喂药前后温水冲管、分类鼻饲药物。在中国期刊全文数据库(CNKI)和中国生物医学文献数据库(CBMdisc)上搜索鼻饲安全用药相关论文,大多由药师撰写,林沛亮等[26]对某三级甲等医院323例鼻饲病人共2340例次的鼻饲用药调查研究发现,有620例次(26.496%)为不合理用药。护士撰写的相关论文多集中在研磨工具的创新、鼻饲时夹闭胃管的取材等方面,对安全用药涉及较少。护士是临床第一线药物治疗具体实施者和观察者,如果鼻饲用药不科学、规范,可能会造成的堵管、药效降低、药物毒性增加等,但由于这些很难反应在用药不良反应率上,因此重视程度不足。美国在2009年了关于《肠内营养临床实践指南》[3],对鼻饲给药问题给予相关规范,并在2013年在全国范围内对执行情况进行调查[8]。我国2016年胡延秋等[27]发表《成人经鼻胃管喂养临床实践指南的构建》,并提到将在三级综合医院的老年科和神经内科进行为期1年的临床试点应用。
3.2加强相关科室护士的鼻饲用药培训
《护士条例》第十七条规定,护士对医生用药有监督的义务。但是护士在鼻饲安全用药方面却培训不足,张俊红等[25]的调查研究显示96%的护士认为有必要进行鼻饲给药方面的培训。温璐平等[28]对某三级甲等医院及二级甲等医院85名护士老年用药不良反应等相关知识的调查研究显示,得分等级在“不及格”的护理人员占55.3%。vandenBemt等[29]研究显示,多学科的干预方案,包括鼻饲给药指南、护士继续教育及药师的参与,可有效减少导管堵塞和用药错误。临床科室可以与药师联合,制作本科室常用药鼻饲注意事项的书面指导,完善鼻饲给药操作流程,以确保安全给药,还可以通过开展多学科共同查房,邀请药师对临床实践进行指导,以规范临床鼻饲给药操作。
4小结
综上所述,鼻饲给药前应先查对药物剂型,只有立即释放型药物可以研碎给药,液体药物需要进行稀释,普通胶囊可以拆开给药,药物的稀释最好选择无菌水,采用口服专用注射器进行给药。药物不可以与肠内营养液混合,如果正在进行营养液鼻饲,至少暂停30min,在给药前、给不同药物之间、给药后均给予15mL无菌水冲管。上述措施均可以有效降低导管堵塞、药效降低、药物毒副作用加强等的不良反应的发生。目前,我国临床护士对鼻饲给药认识不足,欠缺相关规范、指南,各级质控检查对鼻饲给药的科学性监管不理想。可以通过与药师联合,加强相关知识培训、加强临床实践指导来改善鼻饲给药现状。
作者:李雪娇 王晓媛 皮红英