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摘要:[目的]探讨阻碍护理不良事件上报的原因及对策。[方法]对某三级甲等医院护理人员按职称结构分层,发放护理不良事件调查问卷进行调查。[结果]护士面对不良事件时:选择“不会”比例最高的是“不说出来”,占74.3%,选择“不确定”比例最高的是“向不良系统汇报”,占33.6%,选择“会”比例最高的是“报告主管医生”,占86.6%;阻碍护理不良事件上报原因中:“我可能会受到批评处罚”得分最高,为3.83分±1.27分;“我的科室没有上报的传统”得分最低,为3.02分±1.08分。[结论]良好的安全文化是不良事件管理的基础,阻碍上报的原因主要是惩罚性氛围,不良事件网报系统的构建势在必行。
关键词:护理不良事件;安全文化;网报系统;惩罚性氛围;原因分析;阻碍因素
护理不良事件是指在护理实践过程中可能增加病人疼痛、负担、困难等,并会引发护理纠纷或事故的事件[1]。有研究表明,3.7%~16.6%的住院病人曾发生过不良事件[2]。界定护理不良事件类别,分析不良事件原因,改进防范措施,做好护理不良事件管理,是保障护理安全、提高护理质量的重要前提[3]。近年来,国内外对不良事件研究日益增多,澳大利亚有研究表明,每千个占床日有1.63例不良事件发生,且至少会给22%医务人员和病人造成伤害[4]。李海霞等[5]设计的不良事件上报系统1年内仅上报97例(某三级甲等医院千张床);郭霞等[6]设计的不良事件上报系统5个月内仅上报57例(某三级甲等医院千张床),说明我国不良事件上报有很大提升空间。我院自2010年上报不良事件以来,对上报形式、时限、流程等方面逐步修订,相关管理制度已日趋规范,但护理部在质控过程中,仍发现许多未报、瞒报、漏报事件,上报率与实际发生率相差甚远[7],这样的现状对全面了解护理问题造成很大困难。有文献报道我国护理不良事件上报率<1%[8],实际工作中各种护理不良事件屡屡发生,居高不下[7]。因此,本研究对阻碍护理人员上报的原因进行分析,并提出相应的对策。现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
我院是三级甲等综合医院,开放床位1500张,护理单元34个,护理人员943人。选取在我院参加工作半年以上的护士,按职称结构进行分层随机调查。
1.2调查工具及方法
调查问卷采用Anderson教授设计的不良事件调查表[9],根据我国国情并结合我院实际对问卷进行了适当修改,问卷信度系数为0.833。问卷内容包括三部分。第一部分是一般资料,包括受访对象职称、年龄、学历等。第二部分是发生不良事件后护士的反应,7种可能的反应分别是:①不说出来;②秘密和同事说;③和很多同事说;④向护士长汇报;⑤报告主管医生;⑥拿到会上讨论;⑦向不良事件系统汇报,选项分别是“不会”“不确定”“会”。第三部分是阻碍不良事件上报的原因,包括安全氛围、传统习惯、上报管理、个人因素4个维度17个条目,各条目用Likert5级评分法,分别为肯定不是(1分),可能不是(2分),中立(3分),可能是(4分),肯定是(5分)。为确保调查真实有效,采取匿名方式填写,现场15min独立完成。
1.3统计学方法
采用SPSS18.0统计软件进行数据分析,计量资料采用均数±标准差(x±s)描述,计数资料采用率描述。
2结果
2.1一般资料
现场共调查223名护士,回收有效问卷210份,有效率94%。职称:护士44人(21%),护师87人(41.4%),主管护师60人(28.6%),副主任护师19人(9.0%);年龄:25岁以下22人(10.5%),25岁~30岁97人(46.2%),31岁~35岁41人(19.5%),36岁~40岁23人(11.0%),40岁以上27人(12.8%);学历:专科53人(25.2%),本科152人(72.4%),研究生5人(2.4%)。调查科室覆盖全院各临床科室。
2.2护士面对不良事件时的反应
结果显示,护士面对不良事件的反应得分较高条目是:不会“不说出来”(74.3%)、不会“和很多同事说”(68.4%)、不会“秘密和同事说”(58.2%);会“报告主管医生”(86.6%)、会“向护士长报告”(84.8%);不确定“向不良事件系统汇报”(33.6%)。其中护士选择“不会”比例最高的是“不说出来”;选择“不确定”比例最高的是“向不良事件系统汇报”;选择“会”比例最高的是“报告主管医生”。
2.3影响不良事件上报的原因
影响不良事件上报的原因各条目得分为1分~5分,结果显示:条目“我可能会受到批评处罚”(3.83分±1.27分),“可能会影响我以后的工作”(3.76分±1.19分),“担心陷入投诉纠纷”(3.62分±1.14分),“我不相信无责呈报”(3.49分±1.13分),“不想被认为是不称职的护士”(3.35分±1.21分),“我要保护我的同事/下属”(3.30分±1.08分)得分较高,说明这6个条目是影响上报的主要因素。其中,条目“我可能会受到批评处罚”得分最高,条目“我的科室没有上报的传统”得分最低。
3讨论
3.1良好的安全文化是不良事件管理的基础
安全文化广义来讲就是安全理念及其指导下安全行为的总称。在医疗护理体系中,安全文化具体指各部门集体及个人的观念、想法、认知和行为方式,它对医院的安全管理及专业程度起决定作用[10]。表1显示,部分护士面对不良事件发生时趋于回避,不想让身边同事知道。说明护士担心受到批评处分而选择瞒报[11]。目前医院在不良事件上报方面多采用强制上报流程,使护理人员存在害怕处分的顾虑[12]。本研究显示,发生不良事件时86.6%的护士选择报告主管医生,让医生协助解决不良事件,一方面说明病人对医护合作的信任,一方面说明护士已经意识到不良事件对病人安全的威胁。84.8%的护士会选择上报护士长,说明发生不良事件后护士害怕受到责骂和惩罚,这也提醒护理管理者应该充分认识自己在安全管理的重要作用,在科室应该营造一种公平、公正、安全的文化氛围。有研究表明,护士长对不良事件的认识偏差及处理欠妥,是造成不良事件漏报瞒报的主要原因[13];建立人性化的不良事件上报体系,构建良好的安全文化才能鼓励不良事件上报,实现护理安全管理[14]。因此,构建良好的安全文化是不良事件管理的基础。实现这点须先从医院管理层着手,树立科学管理理念,重视医疗护理质量与安全,正视工作中存在的问题和薄弱环节,本着“以人为本”管理理论,发现医院运行过程中的系统缺陷,而不是个人问责。在此基础上,建立不良事件非惩罚上报制度,通过培训等方式提高全院职工对不良事件的认识,自上而下营造良好的安全文化,上报者才会消除顾虑主动上报。北京朝阳医院在不良事件管理上倡导无责文化,建立以问题为导向的管理模式,在持续改进医疗质量、规范治疗流程、保障病人安全方面取得较好效果。
3.2阻碍上报的原因主要是惩罚性氛围
传统观念普遍认为,犯了错误的人就应该受到惩罚,被人看不起或排挤,这种观念导致人们面对错误时会选择逃避、不承认、甚至推诿别人,从而失去从错误中重新认识、重新学习、重新改过的机会。表2显示,“我可能会受到批评处罚”得分最高(3.83分±1.27分),说明惩罚性的氛围是影响护士上报不良事件的主要原因。文献显示,护士害怕受到处分是阻碍不良事件上报的主要原因[15]。护士长作为基层管理者,也不愿过多暴露科室不良事件。他们认为科室出现问题,护士出现错误,就是自己没有管理好,害怕受到上级部门批评或惩罚,这也是惩罚性氛围导致的。从根本上说还是医院安全文化缺失造成的。因此,安全文化的构建首先要从惩罚性氛围向非惩罚性氛围转变,将个人责任转向集体责任,减少个人被批评、被惩罚的体验。
3.3网络上报系统的构建
3.3.1建立人性化的不良事件网络上报系统
我院不良事件仍停留在口头与书面上报阶段,这种上报方式从一定程度上阻碍了上报,上报障碍已经成为不良事件管理的瓶颈[16]。表1显示护士发生不良事件后选择“不确定”比例最高的是“向医院的上报系统汇报”,说明护士汇报不良事件时有一种害怕、犹豫和踌躇的心态。表2显示不愿意上报不良事件的因素中,“担心陷入投诉纠纷”得分也较高(3.62分±1.14分),说明上报者的个人信息没有被很好地保护。因此,建立人性化的不良事件网络上报系统势在必行,上报流程设置简便易于操作同时保护好上报者个人信息,让全院职工可以自由主动上报不良事件。国内多项研究表明,网络化模式是未来管理的必然趋势[16]。北京朝阳医院不良事件管理系统于2015年10月正式运行,通过全院统一上报管理,实现了对不良事件的上报、处理、分析、反馈、持续改进等过程的实时监控,为修订制度和优化流程提供依据。
3.3.2以问题为导向,多部门协作
护理人员是医院最直接与病人接触的服务人群,由他们引发的不良事件也最频繁,但在实际整改过程中,发现很多措施执行不下去,例如优化出院流程需要财务处协助处理,完善护理工具需要设备科协助处理,改善护士服务态度需要纪检办协助处理等,可见不良事件想要得到根本解决需要多部门配合才行。因此,网络上报系统的构建须纳入医院各系统各部门,并以问题为导向分析不良事件,医院领导层可根据不良事件分析结果了解系统缺陷,对不良事件进行统筹管理。北京朝阳医院不良事件管理系统纳入质控办、信息中心、护理、药事、输血、设备等各部门,为不良事件统一管理搭建了平台,并通过上课、督促、指导等方式对全员培训,使部门负责人和科室人员学会使用该系统,同时将该系统与办公自动化系统连接,使医务、职能、后勤等所有人员可及时完成不良事件的上报。
3.3.3设立专管机构统一管理
医院要设立专管机构(如质量安全委员会)对全院上报的不良事件进行统一管理,及时汇总、定期分析,将结果于网上,根据责任划分给各部门负责人限期整改,对于重大事件应通过院务会讨论。
3.3.4提供病人及家属上报平台
由不良事件定义可知,所有不良事件都是围绕病人发生的,病人从入院到出院任何一个环节都可引发不良事件,可涉及医院各个部门,因此为病人及家属增设不良事件上报平台,收集他们的意见和建议,能及时发现潜在的安全隐患,避免差错和纠纷的发生,保障病人安全;在提高不良事件上报率的同时,降低了实际发生率。
3.3.5实行24h监控
网络上报系统应有常规处理小组和紧急处理小组,分别处理日常发生的不良事件及特殊时间(节假日等)发生的不良事件,尤其在节假日期间,医院及科室管理人员可能不在岗,监督不到位,是不良事件高发的时间段,所以做好这一时段不良事件的管理,将隐患处理在萌芽状态尤为重要。
4小结
我院不良事件总体上报率低,选择性上报现象突出,阻碍上报原因主要是惩罚性氛围;实现不良事件管理首先要构建医院安全文化,在此基础上建立人性化的网络上报系统;网络上报系统要便于上报、多部门配合、有专设机构管理、有病人及家属上报平台等。同时,随着网报系统的建立,医院在不良事件管理上也逐步科学化、多样化,可应用根本原因分析(RCA)等工具进行质控分析,引进移动护理站等对病人进行管理。
作者:程红萍 刘佳 单位:长治医学院附属和平医院