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摘要：从延续护理的概念、脑卒中延续护理服务理念、服务对象、提供者、干预策略、护理措施、应用效果、面临的挑战等方面对脑卒中病人延续护理模式研究进展进行综述。
关键词：脑卒中；延续护理；模式；服务理念；服务对象；提供者；护理措施；应用效果；综述
脑卒中是一种以脑组织缺血或出血性损伤为主要临床表现的急性脑血管病。因其高发病率、高致残率、高复发率和高死亡率的特点，成为我国成人致死、致残的首要病因［1－3］。据报道：70％的脑卒中后幸存者遗留偏瘫、失语等神经功能障碍，50％病人出院后存在自我康复和护理知识缺乏，治疗依从性差，造成病情迁延，严重影响病人生存质量［4－6］。近年来，国内外护理学者积极探索延续护理模式在慢性病管理领域的应用，并在降低病人再入院率、提高出院治疗依从性和生存质量方面收到实效［7－8］，但目前尚缺乏较为成熟的脑卒中延续护理模式。本研究就脑卒中延续护理的概念、模式、干预措施、实施效果进行综述，以期为脑卒中延续护理实践提供依据。
1延续护理的概念
随着疾病谱的改变，以脑卒中、肿瘤等为主的慢性病逐渐代替传染性疾病，居全球疾病负担前列［9］，人们对卫生服务需求尤其是出院后护理服务需求日益增加，延续护理应运而生。延续护理是将住院护理服务延伸至社区或家庭的一种新型护理模式。自延续护理出现以来，国内外学者从不同角度提出了延续护理的定义，但至今尚未形成共识。目前，使用较多的是20世纪80年代美国老年学会对延续护理的定义，即设计一系列护理活动，确保病人在不同健康照护场所间或不同等级医疗机构间转移时所接受护理服务具有协调性和连续性［10］。延续护理与连续护理常被研究者混淆使用，两者既有区别又有联系。延续护理与连续护理的服务目标都是确保病人在不同健康照护场所或不同等级医疗机构享有同质的护理服务［10－13］，但在服务对象、服务跨度、服务提供者和服务过程上存在差异［14］（见表1）。延续护理是连续护理在特定人群和特定阶段的缩影。
2脑卒中延续护理模式
20世纪90年代，在美国同时出现了过渡期护理模式（transitionalcaremodel，TCM）［15－16］和过渡期护理干预模式（caretransitionsintervention，CTI）［17］两种延续护理模式，随后被研究者成功应用到脑卒中领域［18］。两种模式的比较见表2。
2．1服务理念和服务对象
TCM模式和CTI模式的服务对象主要是医院向家庭或者护理机构转移的病人。两者在服务理念上存在差异：TCM把减少病人健康问题出现的可能作为护理干预的主要目的；CTI模式通过护士及其训练小组教授病人及家属自我健康管理的知识、工具和方法，提高其应对健康问题的能力［19］。因此，CTI模式将家属也纳入延续护理的服务对象，并让家属和病人接受相同的健康照护训练。高致残率的特点使脑卒中病人出院后需要长期照护，我国脑卒中病人长期照护的主要形式是居家护理［20］，CTI模式关注病人和家属自护能力的提升，更能满足我国脑卒中病人长期护理的需求。
2．2延续护理提供者
TCM模式以专职高级实践护士作为延续护理干预团队的组织者和主要执行者，形成一个包括医生、药剂师、营养师、康复师和社工的延续护理团队［21－23］，由这个多学科团队实施延续护理干预。在CTI模式中，延续护理提供者是注册护士成立的延续护理训练小组，并接受非医务工作者加入，如社工。可见，两种模式都是由护士为主导，但TCM模式较CTI模式更加注重多学科协作。
2．3延续护理干预策略
TCM模式的护理重点在于制定个性化的出院计划。从病人入院开始，护士及延续护理团队对病人进行连续评估，准确把握现存和潜在的健康问题，制定出院计划。CTI模式则紧紧围绕增强病人自我照护能力展开［24］，通过药物自我管理、个体化健康记录、合理安排和完成随访及病情自我监测来提高病人自护能力。
2．4延续护理措施
2．4．1早期出院评估及出院计划
出院计划是保证出院后护理连续性的重要措施。TCM较CTI更强调早期反复的出院前访视与评估。护士在病人入院48h、住院期间和出院前进行3次出院前访视，系统评估病人健康状况、自我照护能力，制定出院计划。出院计划涵盖基本医疗信息、用药指导、康复计划、家庭随访等方面的内容［15，25－26］。CTI模式仅在出院前由护士对病人进行院内访视，评价病人及家属对脑卒中相关知识、疾病自我照护方法的掌握程度，与病人就出院后家庭随访计划达成一致，并给予病人出院药物清单［27］。
2．4．2出院指导
出院指导对于减少病人住院时间、降低出院后死亡率具有重要意义，也可以提高病人日常生活能力、用药依从性和护理服务满意度［28－29］。TCM和CTI模式都是在院内评估的基础上，就住院期间的医疗信息、随访计划、出院带药、应对突发情况方法［28］进行指导。TCM模式指导的重点是向病人再次确认和强化已制定的出院计划，确保病人出院后按照计划进行有规律的治疗、康复和随访；CTI模式则是重点训练病人使用药物清单和书写自我健康记录，使病人准确理解用药知识，正确记录治疗、康复过程和健康状态的变化。进行出院指导的形式和方法多种多样，常采用座谈、发放文字材料和观看音像制品等方式。
2．4．3家庭随访
家庭随访是延续护理服务延伸至社区和家庭的桥梁。TCM模式通过电话随访和上门访视指导病人规范用药、自我监测和康复锻炼［21－22、30－31］。电话随访每周至少1次、上门访视每月至少1次［32－33］，持续3个月～12个月。CTI模式在病人出院后24h～72h进行第1次上门访视，强化病人及家属的随访依从性，再次训练自我健康记录的书写方法，指导病人及家属清楚地表达自身的健康问题和照护需求。此后，每周1次进行电话随访，持续4周，重复上述评估和指导内容［34］，并解答病人的健康问题。在延续护理实践中，研究者们根据研究目的、医疗资源的实际情况灵活调整干预措施［35－36］，从药物管理、出院计划、健康教育、健康信息管理、家庭随访、服务提供者管理等方面［18］提供延续护理服务，为进一步完善脑卒中延续护理模式提供参考。
3应用效果
3．1改善病人躯体及神经功能
延续护理模式可以改善脑卒中病人睡眠质量和神经功能，促进躯体功能康复，提高独立生活能力。杨红等［32］将60例脑卒中伴睡眠障碍病人随机分成干预组和对照组，干预组使用TCM模式进行睡眠和神经功能护理，病人匹兹堡睡眠质量指数（PittsburghSleepQualityIndex，PSQI）各项因子得分均低于对照组，睡眠质量较对照组高，Fugl－Meyer运动功能评定量表（FMA）、Barthel指数（MBI）评分均高于对照组，神经功能状态较对照组改善。延续护理帮助病人建立规律的生活方式，改善病人睡眠质量和神经功能状态。高质量的睡眠为躯体功能康复提供条件［37］，进一步提高病人独立生活能力和对生活质量的主观感受［28，38］。此外，王爱丽等［33，39］使用TCM模式对脑卒中吞咽障碍病人的早期介入和持续护理干预，发现干预组吞咽能力较对照组提高。持续的吞咽功能训练帮助病人病灶周边相应区域和健侧脑组织的修复和代偿，加快了吞咽能力恢复进程。
3．2改善病人负性心理
TCM模式和CTI模式可以改善病人焦虑、抑郁情绪。王雪等［40］把TCM模式用于脑卒中病人的心理护理，结果显示干预组病人出院6个月时焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）评分较出院时低，且低于对照组病人SAS、SDS评分，干预组出院6个月时焦虑、抑郁状态较出院时改善，且优于对照组。黄金月等对CTI延续护理模式的应用也得出相同结论［41］，而Honmann等［29］的研究认为持续心理干预在脑卒中病人负性心理改善方面没有作用。国内外脑卒中种类、医疗资源可及性和社会经济状况的差异可能是造成两者结论不一致的原因，故延续护理模式是否具有改善病人焦虑、抑郁情绪的作用还需要深入探索。
3．3减少门急诊使用率和再入院率
延续护理模式可以降低脑卒中病人再次脑卒中风险，节约医疗资源。车晓春等［42］将80例脑卒中病人随机分成干预组和对照组，使用CTI模式对干预组病人实施护理干预，结果发现干预组病人对疾病危险因素的控制率升高，再次脑卒中的风险降低，减少再次入院的可能［43］。也有研究表明：TCM模式运用于脑卒中延续护理中，可以减少门急诊使用次数和降低30d再入院率［8，44－45］。通过延续护理模式，病人预防潜在健康问题的能力提升，疾病危险因素得到有效控制，直接医疗需求降低，节约有限的医疗资源。
4脑卒中延续护理面临的挑战
脑卒中延续护理模式的实施依赖高素质的医疗服务团队和优质的基层医疗资源，在我国的护理实践中面临巨大挑战：①医疗资源不足，基层医疗机构服务能力低下；②护理人员素质参差不齐，人员结构和职能设置不合理；③医院和社区在脑卒中病人的延续护理模式中缺乏连续性和协作性，医院同时承担治疗、康复和随访工作，不能发挥社区的优势；④现有研究大多数关注病人的近况，而延续护理模式更加强调长期危险因素的降低和病人重返社会的可能［46］。
5小结
虽然脑卒中延续护理模式存在缺陷，但仍然是满足脑卒中病人照护需求、改善预后、节约医疗资源的有效途径。未来需要继续深化医疗体制改革，增加医疗资源配给，提高医务人员素质，同时探索出适应中国国情的延续护理模式。
作者:朱伟 蒋艳 单位:四川大学华西医院