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摘要:目的：开发并应用护理质量控制信息系统，借助自动化和信息数据传输的及时性，提高质量管理效率，提升护理质量。方法：基于医院SAP系统，建立院内移动质量控制终端系统，设计移动质量控制功能和控制点；将三级质量控制系统应用于移动护理质量控制管理中，通过检查内容汇总分析，质量指标结果评价，建立问题的反馈与改进功能。结果：系统运行前后相比护理质量安全指标明显提升，节省了质量控制人员的质量控制、记录和汇总时间。结论：移动护理质量控制系统应用实现了质量控制无纸化和自动化，优化了质量检查的形式与方法，提高了护理工作质量和工作效率，对临床护理和护理管理工作有良好促进作用。
关键词:护理质量；信息系统；护理管理
随着医院信息技术的发展，护理信息化建设也越来越受到管理者的重视；护理质量监控信息化系统是利用信息技术、质量控制技术及质量控制活动，使护理服务整个过程始终处于稳定的受控状态［1］。2017年在医院领导支持下我院护理部与医院信息中心共同研发，建立临床护理质量控制信息化系统，配备移动终端设备，将过程监控质量标准化、结构化。借助信息技术的自动化、智能化和信息数据传输的高效性、及时性，实现质量评价与监控的时效性、公开性和公正性，使护理质量管理更为科学、全面、完整，是持续质量改进的有效方法［2］。2018年在临床科室试用，于下半年全院各科室正式启用质量控制信息系统，临床护理人员反馈效果良好。现报告如下。
1开发背景
院内实施三级质量管理体系，建立各级质量控制管理计划进行评价并反馈改进，所有评价反馈过程均使用手工记录形式存在诸多问题：①质量控制用表多达30多张，检查者需打印分类记录，有纸张成本增加、字迹潦草不易辨认、记录遗漏的缺陷。②每月检查记录及结果报表统计耗时。按检查表单和问题内容分类，再分析改进，手工计算指标值，形成月度报表所需时间较长，影响护理管理者工作效率。③实时性滞后。各级护理管理者对质量控制实施进度和检查问题不能及时了解，影响后期质量问题改进实施效率。④依靠纸张“问题反馈改进单”周期时间长。对问题实施PD－CA质量改进大量手工反馈单记录，存在问题反复记录和反馈周期长不能控制，希望能建立网络信息化质量反馈系统。
2临床护理质量控制系统的设计
2．1护理部与信息部对接研发质量控制系统。基于医院SAP临床医护人员操作系统，建立“移动平板客户端—系统认证—医院SAP系统”3层架构，创建医院护理质量移动控制信息系统。
2．2护理质量管理信息系统功能开发与应用。系统功能包含评价标准化与结构化、质量指标提取、三级质量检查架构实现、开展过程监控、形成数据报表、问题自动汇总分类、问题反馈改进与追踪等；各个功能之间数据互通，实现院内数据共享连接。2．2．1流程制定设置科室—科护士长—护理部3级质量控制人员及检查科室区域，检查者手持平板通过工号密码登录后，选择质量评价表单，选择科室和病人即可开展临床检查；录入质量控制信息填写后提交，平板上自动生成此次检查结果；电脑SAP系统中可查看检查结果汇总；一级质量控制问题护士长及时查看并改进，二级、三级问题反馈到科室，科室护士长进行PDCA改进，分析原因并改进，实施后评价效果后提交上级护士长；上级护士长再次对问题进行追踪落实，改进有效者记录归档保存，不理想的再次退还到科室重新分析改进，保证问题能有效改善。2．2．2确定质量评价标准并结构化重新修订完善我院“过程质量评价标准”并将进行结构化设计，根据不同科室不同检查内容共确定基础评价标准23份，专科评价标准14份，核心制度流程标准13份，包括预防跌倒、压疮护理、气道护理、消毒隔离等基础表单，手术室、日间病房、新生儿、消毒供应中心等特殊科室专科表单，输血安全、医嘱执行、交接班、危重转科等制度流程表单；所有表单适用三级质量控制人员全院使用，达到了标准统一化。2．2．3自动质量控制数据统计分析实时形成质量控制结果，包括质量指标结果（达标值、实际值），问题分类与次数，护士长再根据问题进行分析原因、改进措施填报后可生成质量控制报表，作为月度工作报表上报。2．2．4质量问题反馈改进将质量问题实施分层管理，护理部三级质量控制B级和C级质量问题当场反馈改进，B→A级和共性问题发“电子质量反馈单”，A级问题发“纠正预防措施报告”到科室；科室护士长填写原因分析、改进措施，实施有效后完成提交；护理管理委员会或护理部再追踪落实，改进有效者记录归档保存。
2．3护理质量控制系统运行。全院33个科室、护理部全部配置移动质量控制iPAD，供三级质量控制人员使用；2017年10月—2018年4月信息部门专人负责与护理部对接设计，5月份对临床科室培训后试运行，通过2个月双轨运行改进，功能稳定准确，能实现临床质量控制需求，于2018年8月份护理质量控制信息系统正式升级启用，信息化和无纸化取代了纸张检查、手工统计和分析改进的方式。
3效果评价
3．1护理质量控制系统运行满意度评价。以问卷星调查表形式发各级护士长和部分质量控制成员。
3．2使用质量控制信息系统前后对护理质量的影响。比较系统运行前（2018年2月—2018年7月）和运行后（2018年10月—2019年3月）重点质量指标效果，选取重点过程指标和结果指标评价；过程质量指标有正确执行医嘱、预防跌倒坠床、预防压疮、预防尿管感染措施执行、气道护理、动静脉管道护理、分级护理、输血安全、危重病人转运流程、入院流程、出院流程；结果质量指标有导尿管相关尿路感染（CAUTI）、中心静脉置管相关性血液感染（CLABSI）、呼吸机相关性肺炎（VAP）、跌倒、压疮及用药差错发生率。
3．3统计学方法。采用SPSS17．0软件进行数据分析，对运行前后满意度评价、护理质量指标采用均数±标准差（x±s）表示。以P＜0．05为差异有统计学意义。
4结果
4．1护理人员对护理质量控制信息系统运行满意度情况。（见表1）
4．2使用护理质量控制系统前后护理质量指标情况。改进后感染结果质量指标中CAUTI为5．79％，CLABSI为1．31％，VAP为38．20％，改进前CAUTI为8．12％，CLABSI为1．52％，VAP为89．57％。使用护理质量控制系统前后护理质量指标得分见表2。
5讨论
5．1护理质量控制信息系统提高了工作效率。移动平板与医院护理工作站连接，病人信息数据自动提取；系统设置了质量控制级别和操作者权限，操作流程设计便捷，按科室分配检查表单，使管理者及检查者易于查看标准，床旁即完成质量控制问题记录，信息系统将质量控制数据自动汇总，形成各类报表。通过满意度评价结果可见，91．11％的人员表示减少了手工记录和数据统计时间，88．89％人员评价系统操作便捷，86．67％人员评价提高了工作效率；避免了手工书写时字迹不易辨认、遗漏等记录方面问题［3］，当出现不合格问题时有记录框提示具体描述质量问题，为后期科室护士长分析改进提供了帮助；同时信息质量控制平板的使用，每个科室每月至少减少了30～40张质量控制表单，达到护理质量控制无纸化，降低了科室纸张成本。
5．2护理质量控制信息系统减少评价偏差。质量控制标准化和结构化，将集束化护理措施纳入质量控制信息平台中，使护理人员对工作标准理解更清晰明确，如预防病人跌倒、压疮的措施，输血安全中输血前中后观察及记录要求；多重耐药病人防护管理措施；预防VAP措施纳入气道护理质量控制标准；护理人员可作为工作参照标准进行自查改进，管理者依据标准实施质量控制，保证护理质量评价的标准化和高效化［4］。
5．3护理质量控制信息系统加速了质量改进。将PDCA质量管理理念与信息技术结合建立护理质量控制反馈改进系统［5］，帮助管理者建立良好的质量反馈控制流程，将“质量反馈单”“纠正预防报告”应用于二级三级质量控制反馈流程中，通过信息系统反馈到科室，护士长和护士共同分析制定改善措施并落实，上级负责人员再次跟进评价改进效果，改进不理想的退还到科室重新分析改进，保证问题有效改善，提高护理管理效率。表2显示，护理质量控制信息系统运行前后6个月指标比较，总体护理质量均有提升（P＜0．01）。
5．4数据对接，质量控制进度实时监控。移动质量控制平板与医院SAP系统联网，临床检查结果在SAP电脑系统中保存，存储空间大可以随时调阅查看；根据质量控制计划要求，设计科室质量控制月度进度条，规定检查数量和完成时间，没有及时完成的质量控制内容一目了然，起到提示功能，避免常规质量控制工作遗漏；护理质量控制信息同步判断，可迅速反映质量控制现状，便于护理管理者实时督查并指导病区护理质量管理的实施［6］，可组织开展有针对性的质量改进与规范。
5．5护理质量控制信息系统强化了环节过程质量。护理质量控制不是简单地将纸张表单转化为Word文档，而是要从“电子化”提升为“信息化”，实现质量控制数据的存储、共享、挖掘［7］；质量控制系统在检查者记录的数据基础上，提取和分析出结构化内容，自动提取“敏感质量指标”数值，实现月度质量控制报表自动汇总，分类分科室分表单多层次呈现；如“呼吸机使用病人床头抬高30°执行率”指标取值来源《气道护理质量》中评价标准，“尿管预防感染措施执行率”指标取值来源《引流管护理》中评价标准；从表2可以看到“尿管、气道、动静脉管、医嘱执行”多项过程指标管控良好，护理质量控制信息系统使用前后有明显提升（P＜0．01）。全院结果质量指标中CAUTI、CLABSI、VAP发生率也呈下降趋势，效果明显。
6小结
护理质量控制信息系统应用实现了质量控制无纸化和自动化统计，优化了质量检查的形式与方法，建立了良性的质量评价—反馈—分析—改进过程，实现了对护理质量实时监测，提高了护理工作效率和工作质量，对临床护理和护理管理工作有良好促进作用。
作者:张俊 耿丽 陈亮 单位:武汉亚洲心脏病医院
