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摘要:目的:探讨先天性无阴道患者生物补片代阴道成形术的护理管理模式及效果。方法:2018年1月－2019年11月间收治的7例先天性无阴道患者，施行生物补片代阴道成形术，配合以心理疏导－阴道模具管理－院外密切监管为重点的护理管理模式，并对手术效果、术后并发症、生活质量、心理状态等指标进行随访观察及评估。结果:7例患者随访时间5～27月，平均15．5月;术后平均阴道长7～10cm、宽2．5～3．4cm，阴道弹性及柔软度良好，术后发生阴道轻度挛缩2例，4例发生性生活且质量较满意，5例的心理状态良好。结论:对先天性无阴道配合生物补片代阴道成形术实施系统化护理管理模式，能明显提高手术效果、改善患者生活质量及心理状态。
关键词:先天性无阴道;生物补片;阴道成形术;护理管理模式
先天性无阴道(Mayer－Rokitansky－Küster－Hauser，MRKH综合征)是因为基因突变或胚胎时期生殖器发育异常所致的罕见疾病，阴道的闭锁将严重影响成年后患者心理健康及生活质量。腹腔镜、经腹、经阴的自体肠道或腹膜组织、人工替代组织(生物补片等)是公认有效的重建阴道的治疗方式。由于此种疾病发生率极低，因此关于手术及相应的系统化护理管理模式还需要总结及摸索。我院在省内较早、较多地开展了生物补片代阴道成形术，并取得了良好的疗效，现将7例病例的围手术护理管理探索报道如下。
1临床资料与方法
1．1一般资料。7例先天性无阴道患者，社会性别为女性，年龄19～33岁，平均年龄23．8岁，无月经初潮，均未婚，均未获得性生活。7例患者的女性第二性征发育良好，4例有1～3cm深的阴道盲端。B超示:6例无阴道及子宫，3例为单侧始基子宫，7例患者的卵巢及输卵管发育均正常、性激素水平均正常。
1．2手术方法。7例患者均采用生物补片代阴道成形术:全麻后取膀胱截石位，自阴道前庭处做一约2cm横切口，分离直肠与膀胱间隙，向盆腔方向分离，形成一深约10cm，直径约5cm隧道。将生物补片对折后荷包样间断缝合，形成长约10cm×4cm的人工阴道补片套，将补片套平铺入隧道内并与隧道内壁缝合固定，间断缝合阴道前庭并与补片形成阴道口，避孕套内填充纱布塞入隧道顶端形成人工模具。
1．3围手术期护理管理模式。1．3．1心理评估及疏导。心理评估的内容主要是对于患者的心理担忧问题进行疏理，其心理问题主要集中于手术效果及安全担忧、术后是否具有正常的性生活、能否正常结婚生育、术后阴道的外观及男友的态度、个人隐私及社会认同感、术后角色转换等问题;对患者的心理及情绪类别进行了分类统计，主要分为自卑、焦虑、羞怯、恐惧、疑虑等五类情绪;对患者的职业、文化层次、身份、家庭环境等背景进行摸排，并将身份、背景与心理类别、心理问题进行关联性分析。将上述心理评估资料进行汇总后，对每位患者的心理状态按优秀、良好、尚可、不良、极差五级进行分级评断。术前、术后按照心理分级评断结果，结合心理问题、情绪类别、背景评估的结果进行个性化的心理疏导:由管床护士单独和病人进行交谈，充分告知并讲解这种手术的优势、手术的预期效果、手术的并发症。同时也需注重与患者的家人、尤其是男友的沟通交流，通过寻求家属的支持来建立患者的自信心。对于不同的心理问题进行针对性的解释、答疑、指导、宣教、诱导及示范等;对患者的情绪类别采取分门别类的疏导方式:对于自卑者以鼓励为主、对于焦虑者以交心为方、对于羞怯者以讲解为主、对恐惧者以淡化为主、对于疑虑者以交谈为主;对于不同背景的患者采用不同的疏导方式、技巧、角度。疏导过程中要特别注意语气及谈话方式，切忌生冷、粗暴、嫌弃，不能过多流露出同情的表情，要让患者体会到护士的关心、支持、理解、真诚，要尊重其人格。1．3．2阴道模具管理。阴道模具的管理对于手术效果至关重要，模具的管理流程分为:术前模具指导、术前模具准备、术后模具监控三个环节。术前需对阴道的基本结构对患者进行科普宣教，让患者了解阴道模具的作用及体验感，指导并教会患者放置模具的方法、放置时间、模型消毒方法、润滑剂的使用方法等;术前需要根据阴道成形术的手术设计准备相应阴道模型，术前1天灭菌备用。术后将阴道模具置入于重建的阴道中，将模型的丁字带固定妥当，放置前应涂润滑剂，放置时动作要轻柔缓慢。术后对于模具监控的要点:其一是术后需要保持大便通畅，尽量避免使用腹压防止模具脱落;其二加强对于患者术后行走状态的指导，防止行走导致模具脱落;其三是重点观察模具的稳定性及在位情况;其四是密切观察阴道流血及分泌液情况，以便于了解模具周围感染情况;其五是加强对于阴道模具的清洁及消毒护理;其六是观察阴道塑形情况，定期更换模具。1．3．3院外密切监控。对于先天无阴道患者，阴道成形术只是治疗的开始，患者需要经过一个较长的恢复、适应过程，因此患者出院后的监控不到位是导致手术疗效不佳的重要因素。加强随访是院外监控的重要方法。我们建立了该类患者的随访机制，要求有条件的患者每2～3日到医院进行复查，对于复查困难的患者也2～3日进行电话、微信、短信等方式的随访，定期了解患者的精神状态、心理动态、术后恢复情况、术后并发症、阴道模具使用情况、性生活情况等，记录随访情况并建立个人的随访档案，及时发现患者的心理及病情的变化，尤其是对于影响手术效果的重点环节如模具稳定性、感染情况等进行分析，并指导患者采取针对性的处理。
2结果
7例患者随访时间5～27月，平均15．5月;7例患者手术前后心理评估结果:术前情绪分类中以自卑、恐惧类情绪为主，术后以疑虑类情绪为主。心理状态分级:术前4例为不良，2例极差，1例尚可;术后5例良好，1例尚可，1例不良。术后阴道长7～10cm，平均为8．1±1．2cm，宽2．5～3．4cm，平均为2．9±0．6cm，按Kapoor手术外观整形结果评分:平均分为7．64分。阴道弹性及柔软度良好，术后发生阴道轻度挛缩2例。4例发生性生活，其中1例曾出现性交痛，3例在性生活时均获得过，对性生活质量感到较满意。因此生物补片代人工阴道成形术的手术效果令人满意，术后并发症的发生率较低，而严密、全程的围手术期的护理管理是保证重建阴道功能的关键。
3讨论
MRKH综合征是一种罕见的妇科疾病，随着医学技术的进展，对于此病的手术治疗也日趋成熟，人工阴道重建术是目前无阴道患者公认的有效治疗方式。人工阴道成形术种类繁多，重建阴道的材料不同，各种术式各有利弊，绝大部分阴道成形术基本原理都是在尿道和膀胱与直肠间隙形成一适当深度及宽度的人工隧道，并应用材料覆盖人工阴道隧道以重建阴道［1］。其中生物组织补片(人工真皮)是近年来发展起来的具有巨大价值的手术方式，有文献报道采用生物补片代阴道成形术，只需造穴无需游离腹膜，手术简便微创，具有较大的优势［2］。但组织补片代阴道成形手术的效果不仅仅取决于手术本身，由于先天性无阴道是包含身体及心理层面的双重疾患，在手术重建阴道的基础上配合系统的护理管理对于患者的身心康复至关重要［3］。我们对7例MRKH综合征患者施行手术及护理配合一体化治疗，摸索出了以心理疏导－阴道模具管理－院外密切监管为主线的护理管理模式。7例患者均获得了较满意的手术效果，恢复了阴道的主要功能。由于无阴道患者为先天性的生理异常，因此其心理状态比较复杂，全部心理护理的重点在于重树患者的信心、促进患者角色的转换、早期进行患者自我认知及心理干预［4］。我们对此类患者进行围手术期的心理评估及疏导，并对此类患者开展专门的心理状态分级、分类评估，建立个人心理档案，同时进行针对患者的情绪分类、背景情况、心理分级采取个性化的心理干预及疏导。随访结果显示:伴随着阴道的重建，几乎所有患者的心理分级明显改善，患者重塑了生活的信心，心理状态较术前明显转变。在繁杂而系统的护理环节中，全程的阴道模具管理配合密切的院外监控是保证手术成功的重要保障。人工阴道成形术后患者常有失真的感觉，术后易产生阴道超敏现象，这从术前情绪分类由恐惧为主转变为疑虑为主这一点上就可以反馈出来，而且术后还需要使用较长时间的阴道模型的阶段，这对患者的心理及身体适应力都是巨大的考验，因此医护全程的监控，对患者进行院外心理干预及疏导，对阴道模具的情况进行追踪随访，是防止术后并发症并保证患者身心恢复的有效途径。生物补片代阴道成形术是一种微创、疗效满意的阴道重建方法，而围手术期配合手术推行心理疏导－阴道模具管理－院外密切监管的系统化护理管理模式能明显提高手术效果、改善患者生活质量及心理状态，因此具有一定的临床推广价值。
作者:谢燕京 孙贵豫 吴慧 单位:贵州省人民医院妇科