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摘要:
目的探讨妇产科术后泌尿生殖瘘的病因及治疗方法。方法回顾分析了广西医科大学第四附属医院泌尿外科自2008－05—2015－07间的女性泌尿生殖瘘的病因、诊断、治疗方法及效果。结果共有8位患者，5例膀胱阴道瘘，3例输尿管阴道瘘。2例为剖宫产术后，3例为腹腔镜下宫颈癌根治术后，2例为腹腔镜下单纯子宫切除术后，1例为腹腔镜下子宫肌瘤剔除术后。8例患者均经过腹腔/后腹腔修补，术后患者全部一次成功，随访至少6个月未见有明显的再瘘。结论当前随着医疗卫生条件的进步及新法接生的普遍推广，产科术后造成的尿瘘已经越来越少，医源性尿路损伤成为尿瘘的主要因，其中妇产科手术是医源性尿瘘的常见原因。当出现明显的尿瘘时，积极明确病因，如果采取保守治疗不成功，建议积极采取手术治疗。经腹腔/后腹腔修补是一种确实可行，成功率高的手术方式，值得推广。
关键词:
泌尿系生殖瘘;妇产科手术;修补
尿瘘是泌尿外科常见的疾病，它严重影响患者的身心健康，是泌尿外科处理起来比较棘手的疾病之一。女性尿瘘是指泌尿系统与其他系统或部位之间有异常通道，主要为泌尿生殖瘘。女性泌尿生殖瘘在近几年又有增多的趋势，应引起足够的重视。广西医科大学第四附属医院泌尿外科自2008－05—2015－07间收治妇产科术后女性泌尿生殖瘘8例，现报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料
收集我院自2008－05—2015－07间收治的女性尿瘘病人8例，平均年龄41.6岁，病程0.3～6个月，平均病程3.4个月。膀胱阴道瘘5例，输尿管阴道瘘3例。其中2例为剖宫产伤引起，3例为腹腔镜下宫颈癌根治术后，2例为腹腔镜下子宫切除术后，1例为腹腔镜下子宫肌瘤剔除术后。入院后上述患者均通过静脉肾盂造影、逆行肾盂造影、增强CT尿路造影检查、膀胱镜结合妇检证实诊断。输尿管阴道瘘患者术前通过增强CT尿路造影检查确定病变输尿管的大体位置并计算距离膀胱的大致距离。
1.2处理方法
诊断明确后，所有患者均接受手术治疗。手术前常规给予阴道冲洗，术前1日开始给予使用抗生素。3例输尿管阴道瘘的患者的输尿管病变的位置均在输尿管下段。开放经后腹腔途径找到输尿管，向下游离至输尿管病变上方后离断，游离过程中尽量多保留输尿管鞘，2例输尿管长度足够行输尿管膀胱抗返流种植，1例输尿管离断后输尿管长度稍显不足，将膀胱后壁同腰大肌固定后做膀胱肌瓣同输尿管吻合。5例膀胱阴道瘘中，1例患者由于膀胱三角区大片缺损行开放经腹部切口经膀胱途径修补，术中见膀胱颈至后尿道大片缺损，术中先向两侧输尿管口内置入输尿管导管作为标记，然后将窦道切除，并仔细寻找膀胱与阴道间的间隙，找到层面后将窦道周围膀胱壁同阴道壁游离，膀胱壁与阴道壁分别缝合，两层中间间隔带蒂大网膜。另外3例膀胱阴道瘘均采取经后腹腔途径，术中经下腹切口找到膀胱后间隙，充分游离膀胱与阴道壁间隙，切除窦道，膀胱壁同阴道壁分别缝合，两侧中间使用带蒂大网膜间隔。先将阴道壁使用可吸收线缝合，再将膀胱用可吸收线缝合，缝合线同阴道缝合线呈“十”字交叉。
2结果
3例输尿管阴道瘘患者在2周后拔除导尿管，2个月后拔除双J管，无明显的漏尿。1例由产伤引起的膀胱阴道瘘在4周后拔除导尿管，阴道无溢液，但是有明显的压力性尿失禁表现，目前正在功能锻炼与随访中。另外3例医源性膀胱阴道瘘患者在1个月后拔除导尿管后无明显的瘘尿情况。所有患者出院3个月后复查静脉肾盂造影均提示尿路连续性恢复、肾盂集合系统分离无明显的增加。术后平均随访11个月，未见尿瘘再次复发。
3讨论
由于泌尿系统与女性生殖器官毗邻，在妇科手术、分娩、妇科肿瘤的放疗后容易发生泌尿系统损伤并形成尿瘘。尿瘘在老少边穷地区是女性的常见疾病，随着新法接生及医疗生活水平的改善，产伤引起的尿瘘越来越少见。但是随着妇科手术量的直线增长及腹腔镜的广泛开展，医源性泌尿路损伤造成的尿瘘已经占主要因素，而且数量正逐步增长。在本次研究中，8例患者均为妇产科手术后的病例。据统计［1］，妇科手术造成的尿瘘占全部尿瘘的85%。医源性尿瘘的形成原因包括以下方面:(1)手术中大段游离输尿管，破坏了输尿管本身的血运，术后导致输尿管缺血坏死;(2)术中局部黏连严重，分离过程中造成输尿管/膀胱损伤;(3)在子宫切除过程中，膀胱与子宫界限不清，分离造成部分膀胱黏膜的血供受损，术后缺血坏死，出现迟发型尿瘘;(4)术中出血，不清楚子宫动脉的解剖，慌乱钳夹大块缝扎时损伤输尿管;(5)妇科腹腔镜手术前膀胱未处于空虚状态，建立气腹及置入Trocar过程中误伤。术后如果出现患者引流管量异常增多、术后不明原因的发热、腰痛、阴道分泌物异常增多等异常情况时，医生要注意有无尿瘘的发生，早期诊断对于尿瘘治疗有非常积极的意义。如果患者平卧位或夹紧大腿是时无明显的漏尿，站立位有明显的漏尿，出现典型的“阴道膀胱症”时，应该立即确认是否为尿瘘。一般鉴别方法有以下几种:(1)直接将漏出液行生化分析，了解其液体的电解质、肌酐、尿素氮水平，然后同血液及尿液比较，如果更接近血液，考虑为渗出液，如果更接近尿液，考虑为尿瘘可能性大;(2)行B超及CT了解双侧输尿管、肾盂较术前相比有无扩张及积水、盆腔有无积液，如果一侧肾盂输尿管明显的扩张、盆腔积液，则考虑输尿管损伤导致尿瘘可能性大;(3)行静脉肾盂造影直接了解泌尿系的连贯性有无破坏，有无造影剂外漏甚至发现可能的瘘口;(4)行膀胱造影或膀胱美兰试验了解膀胱有无明显的损伤;(5)直接行膀胱镜了解尿道膀胱黏膜有无缺损、缺损位置。输尿管阴道瘘系妇科手术后常见的并发症，主要是由于术中钳夹、过分游离输尿管导致输尿管缺血坏死、超声刀热损伤导致输尿管缺损、结扎等导致的术后输尿管完整性遭到破坏导致，多数发生于输尿管下段。有学者研究报道［2］，行根治性子宫切除术后行静脉肾盂造影的检查，发现36%的患者有不同程度的输尿管损伤，其中大部分可以自愈，但是有8%患者不能自愈。输尿管阴道瘘多数发生在手术后数天至数周，多半伴有没明显的发热、腰痛、引流量突然增大的情况。对于输尿管阴道瘘出现后是否需要立即手术治疗，当前仍然有两种截然不同的意见。有一种观点认为，一旦出现输尿管阴道瘘后，可以选择抗炎、引流等对症治疗，部分患者可以自愈，如果不能自愈，局部的炎症水肿消退后，手术难度明显的下降。另外一种观点认为，一旦出现输尿管阴道瘘就应该立即手术，因为从临床实际看，立即手术修复同延期手术修复的手术成功率相当，但是患者在等待观察的过程中由于一侧输尿管引流不甚通畅，可能会造成肾功能损害、反复的感染、患者生活质量下降等问题［3］。笔者的经验是，一经确诊输尿管阴道瘘后，给予积极的抗炎及营养支持治疗后，可以在第一时间内采取手术治疗，并不影响手术的成功率。本组4例患者均在第一时间行手术修复，手术修复方法全部采用输尿管下段膀胱输尿管抗返流种植术。术中经后腹腔途径游离输尿管至可疑病变的输尿管位置后离断，将输尿管同膀胱吻合，末端做抗返流乳头。如果输尿管同膀胱吻合有张力，可采取膀胱肌瓣输尿管吻合或膀胱角瓣输尿管吻合。留置双J管，2～3周后拔除，本组全部4例患者全部一次手术成功，无明显的并发症出现。膀胱阴道瘘多发生在根治性膀胱切除术后，本例全部发生于宫颈癌切除术后。可能与膀胱与子宫系毗邻器官，由于经验或手术径路的原因使膀胱壁遭到完整性破坏所致。据kochakarnM［4］报道，在230例膀胱阴道瘘中，162例发生于子宫全切术后。膀胱阴道瘘一旦确诊，早期可以暂时给予留置导尿管通畅引流，抗炎等支持性对症治疗，部分患者可以得到痊愈。如果保守治疗不成功，则考虑需要手术治疗。对于手术治疗的时机和手术方式，部分学者认为早期确诊膀胱阴道瘘后直接行手术治疗，亦可以获得比较不错的手术成功率［5］。但是笔者个人的经验认为，除非在膀胱阴道瘘发生72h内行手术，否则建议等到术后3个月后窦道完全形成后再行手术治疗，以免术后局部的黏连、水肿、界限不清，造成手术失败。至于手术路径，经阴道和经腹手术均可，经阴道修补手术相对简单、患者创伤较小，但是手术视野较小，相对而言较难将窦管局部解剖清楚。而经腹手术虽然手术创伤较大，但是相对而言局部暴露较好，而且可以从容地利用大网膜或腹膜作为阴道与膀胱壁层次间的间隔覆盖，大大地提高了手术的成功率。上述4例膀胱阴道瘘全部采用经腹部手术途径，从膀胱后壁找到瘘口，切除瘘口后将膀胱壁与阴道壁充分游离开，膀胱壁与阴道壁分别缝合后使中间间隔带蒂的大网膜覆盖，术后膀胱阴道瘘均一次性修复。该手术方式比较适合比较复杂的膀胱阴道瘘，尤其是窦口直径大于0.5cm或多个窦道的复杂膀胱阴道瘘，对于经验不是十分丰富的术者可推荐使用。
总之，对于妇科手术造成的女性泌尿系生殖瘘，关键是早期明确诊断，及时放置引流，采取抗炎等支持保守治疗。如果经过非手术治疗效果不满意时需要选择适当的手术时机，严格掌握修复原则，争取一次手术修补成功，是达到满意结果最基本的保证。经腹/后腹腔的方法虽然手术创伤稍大，但是手术成功率高，对于复杂的泌尿生殖瘘值得应用。
作者：管刚云 曾四平 陈光 罗建仕 单位：广西医科大学第四附属医院泌尿外
参考文献:
［3］彭萍，沈铿，郎景和，等.妇科手术泌尿系统损伤42例临床分析［J］.中华妇产科杂志，2002，37(10):595－596.
