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1.资料与方法
1.1临床资料
选取2006年8月-2012年8月于我院门诊就诊的86例妊娠期糖尿病患者，排除高血压、心脏病等其他系统性疾病并排除急慢性炎症感染，根据患者血糖控制情况分为血糖控制良好组和控制不佳组，其中血糖控制良好组有48例患者，血糖控制不佳组有38例患者，并选取同期孕周的健康孕妇42例作为对照组。在终止妊娠前抽取羊水标本做泡沫实验，观察对比3组患者胎肺成熟度差异。
1.2GDM诊断标准
患者1天中的任意时间检测血糖值>11.1mmol/L，空腹血糖>5.8mmol/L可诊断为GDM。GDM的诊断还可根据患者孕24-28周是OGTT的检测结果判断，具体方法如下：患者清晨空腹时检测空腹血糖，然后患者口服25%的葡萄糖水200-300ml，分别测喝糖水后1h、2h的血糖值。正常情况下患者空腹血糖值应<5.1mmol/L，喝糖水后1h、2h血糖值应分别<10.0mmol/L和8.5mmol/L，如果有一项指标异常即可诊断为GDM。
1.3GDM血糖控制
首选饮食控制血糖，制定个性化饮食方案，适当加大运动强度。饮食控制2w后检测血糖，如果血糖控制不理想，则给予胰岛素注射控制血糖，但要在治疗过程密切监测血糖，调整胰岛素用量，控制血糖在正常范围内。
1.4羊水泡沫实验
所有患者均在B超引导下经羊膜腔穿刺抽取10ml羊水做羊水泡沫实验。取4个加入1ml95%乙醇的试管，然后这4个试管中分别加入1ml、0.75ml、0.5ml和0.25ml羊水上清液，再对应加入0ml、0.25ml、0.5ml和0.75ml的生理盐水。加样完毕后垂直剧烈震荡20s，静置15min。认为试管内有大泡形成或有完整沿管壁一周的小泡形成为阳性结果，胎肺成熟；泡沫不连续者为可疑结果；无泡沫形成则为阴性结果。4管中羊水稀释倍数最高的试管羊水泡沫实验结果为阳性时，即认为胎肺成熟。
1.5统计学处理
采用SPSS14.0对资料进行统计分析，认为P<0.05具有统计学差异，主要的统计学方法为单因素方差分析和卡方检验。
2.结果
2.1一般情况对比
血糖控制良好组、血糖控制不佳组和对照组患者的年龄、孕次和孕周均无明显差异，资料具有可比性。
2.2三组患者羊水泡沫实验结果对比
血糖控制良好组、血糖控制不佳组和对照组患者的羊水泡沫实验结果如下表所示，这三组患者羊水泡沫实验阳性率分别为66.7%（32/48）、71.4%（30/42）和36.8%（14/24）。卡方检验分析结果显示，血糖控制良好组和对照组两组患者的羊水泡沫实验阳性率无显著差异（P=0.083），但血糖控制不佳组患者的羊水泡沫实验阳性率显著低于血糖控制良好组和对照组患者，且差异具有统计学意义（P值分别为0.012和0.007）。
3.讨论
妊娠时孕妇体内有多重激素参与糖代谢，并且激素水平随着孕周数的增加而增加，在孕32-24周激素水平达到最高峰，并一直保持较高的水平至分娩时，因此孕妇在孕中后期容易出现糖代谢紊乱和胰岛素抵抗。对GDM患者而言，尤其是血糖控制不佳者，在孕中后期之前已有较为明显的高胰岛素血症，在孕中后期更为显著，较易合并妊娠高血压、羊水过多、早产、产后出血和感染等症状，且巨大儿、胎儿先天畸形和NRDS的发病率显著增高，胎儿及新生儿的死亡率较高。严格控制GDM患者血糖水平在正常水平能够显著降低妊娠合并症，以及降低胎儿先天畸形、NRDS的发病率和新生儿的死亡率，且严格控制血糖对选择终止妊娠的时机尤为重要。GDM患者早期发现早期就诊，积极治疗，能够有效地将血糖控制在正常水平。临床工作中对GDM患者血糖的控制主要是通过调节控制饮食实现的，如果患者依从性较差或无法通过饮食疗法控制血糖的可配合胰岛素治疗。GDM患者的高血糖通过胎盘使胎儿的血糖升高，刺激胎儿胰岛素分泌，从而出现胎儿的高胰岛素血症。胎儿高胰岛素血症可促进机体对葡萄糖的利用，促进蛋白质的合成，但抑制脂肪分解，临床上容易形成巨大儿。胎儿高胰岛素血症还能够显著抑制肺泡表面活性物质的合成和释放，从而延缓胎儿的肺成熟。生理情况下，孕32周时胎肺开始合成肺泡表面活性物质，至37周时胎肺成熟。研究表明，GDM患者血糖控制不佳时，其胎肺成熟较正常情况下多需2周时间，大约在孕39周时才能成熟。因此GDM早产儿NRDS的发病率较高，NRDS是早产儿死亡的重要原因。临床上对重度GDM患者常需择期提前终止妊娠，但此时胎肺尚未成熟，需要在终止妊娠前48h羊膜腔内注射地塞米松促进胎肺成熟，以免发生新生儿NRDS。目前，多数研究表明，GDM患者血糖控制良好的情况下，胎肺成熟与正常情况类似，极少出现胎肺成熟延迟的现象和NRDS。因此，多数学者认为GDM血糖控制良好的患者在足月分娩时，不必行羊膜腔内注射地塞米松促进胎肺成熟。但针对血糖控制不佳的GDM患者，在择期终止妊娠前，需要做羊水泡沫实验判定胎肺成熟度，且多数需要羊膜腔内注射地塞米松促进胎肺成熟。地塞米松是临床上常用的促进胎肺成熟的药物，使用较为安全，但在用药期间可能会出现孕妇一过性地血糖升高，临床上要注意监测孕妇血糖水平。由于GDM母儿容易出现多种并发症，且早产发生率较高，因此GDM患者在孕36周前后时应入院待产，改善孕妇的机体状况和监测胎儿的发育情况。关于GDM患者的分娩时机，多数学者认为对血糖控制良好的GDM患者，无母儿并发症者，可在预产期时分娩。但也有学者认为GDM患者在孕36周容易出现死胎现象，建议在孕36周剖宫产提前终止妊娠；但此时患者宫颈成熟度较差，引产成功率不高，且新生儿尚未完全发育成熟，后续需要较多的围生期治疗。随着临床上监测治疗水平的提高，能够在孕36周以后监测各种并发症，从而使无并发症的GDM患者能够在孕38-40周时分娩。积极控制GDM患者血糖，加强围生期监测，GDM患者是能够进行阴道自然分娩的，不必行剖宫产。但是对于血糖控制不佳患者，胎肺成熟较晚，妊娠中后期容易合并多种并发症，早产和NRDS的发病率较高。因此对血糖控制不佳的GDM患者，临床上常需要在孕36周时提前终止妊娠，在终止妊娠前48h向羊膜腔内注射地塞米松10mg促进胎肺成熟，分娩方式多采用剖宫产。
4.结语
综上所述，GDM患者血糖控制良好且无母儿并发症时，胎肺成熟度较好，可在预产期分娩，不必行羊膜腔注射地塞米松促进胎肺成熟；对血糖控制不佳的GDM患者，胎肺成熟度一般较差，可在孕36周时终止妊娠，并且在终止妊娠前行羊膜腔注射地塞米松促进胎肺成熟。