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摘要：目的探讨在妇产科住院医师规范化培训中采用cbl教学法联合导师制的培训效果。方法选取2017年8月1日-2019年7月31日期间在某院妇产科轮转的38名规培医师采用随机数字法将其分为对照组和研究组，对照组20人采用传统规培模式，研究组18人采用CBL教学法联合导师制培训模式。培训结束时对规培医师进行出科考核，分为理论考试、临床技能五站式考核及针对培训模式的问卷调查3部分，对两组的教学效果进行分析和评价。结果研究组的理论考试成绩(88.94±1.92)分高于对照组(84.85±2.62)分；研究组的临床技能操作考核成绩(87.17±3.78)分高于对照组(82.40±3.72)分；差异均具有统计学意义，P＜0.01。教学满意度问卷调查结果显示，研究组的满意度高于对照组,差异具有统计学意义，P＜0.05。结论CBL教学法联合导师制的模式可以提高妇产科住院医师规范化培训的培训效果。
关键词：CBL教学法；导师制；住院医师规范化培训
住院医师规范化培训是毕业后再教育的重要组成部分，是培养合格临床医师的重要途径。我国从2014年开始全面推行住院医师规范化培训制度，其目标不仅仅是提高规培医师职业素养及规范的临床诊疗能力，还需兼顾临床教学和医学科研素养的培训，培训内容多样化。传统的培训多采用大纲为蓝本，培养模式相对比较粗放，实际培训过程中发现不同类型规培人员的培训效果差别较大。曾庆奇等[1]的研究表明不同类型规培人员在培训过程中各项能力的发展不具有同质性，另有不少研究表明以案例为基础的教学方法(Case-basedlearning，CBL)可以提高住院医师规范化培训效果。某院作为北京市第一批住院医师规范化培训基地的试点单位，目前已开展住院医师规范化培训多年，积累了一定的经验，同时也发现了一些存在的问题。针对前期在规范化培训过程中发现的问题，妇产科教研室在数年前已将导师制试用于妇产科住院医师规范化培训中，这种新模式在一定程度上增强了住院医师的归属感、调动了住院医师工作学习的积极性，提高了培训效果[2]。本研究应用CBL教学法联合导师制的培训方法，探讨其在妇产科住院医师规范化培训中的教学效果。
1研究对象与方法
1.1研究对象。选取2017年8月1日-2019年7月31日期间在某院妇产科轮转的38名住院医师规范化培训医师(简称规培医师)将其分为对照组和研究组，2017年8月1日-2018年7月31日轮转规培医师进行全层抽样，共计20名作为对照组。2018年8月1日-2019年7月31日轮转的规培医师进行全层抽样，共计18名作为研究组。两组医师年龄、学历、性别比较差异无统计学意义，P＞0.05，具有可比性。
1.2方法。对照组医师采用传统规培模式，除临床工作带教外，每周一次在科室会议室对规培医师进行理论授课，时间1～1.5小时。研究组医师采用CBL教学法联合导师制模式进行培训，具体措施如下：(1)带教教师按照住院医师规范化培训实施细则，针对妇产科临床常见病、多发病及结合临床工作中的病例撰写典型的教学案例进行CBL教学，如异位妊娠、妊娠期高血压、产后出血、胎盘早剥等，并精心设计数个思考题。(2)教师提前把案例发给学员并对学员进行分组，正式教学过程中由每个小组先派代表发言，组内其余人员进行补充，其他小组学员可以指出疑议之处，组间互为补充，共同解决问题。(3)教师在整个教学过程中主要起启发和引导作用，最后进行点评并针对该病例的重点及难点进行详细讲解。同时导师需每1～2周对规培学员进行一次指导，协助学员制定学习计划、指导学员的轮转学习，鼓励学员业余时间查阅文献、整理和分析临床数据，引导学员参与临床科研工作，此外导师也需要关心学员的思想动态，使其能够积极主动投入到学习和工作中来。
1.3教学效果评价。培训结束规培医师出科考核分为理论考试、临床技能五站式考核及问卷调查3部分，然后对两组的教学效果进行分析和评价。(1)理论考试以妇产科常见病及多发病的定义、诊断、鉴别诊断、诊疗原则为重点。(2)临床技能五站式考核分为问诊、体格检查、辅助检查、病历书写和口试五部分，选取在院患者进行考试。(3)调查问卷主要是针对规培过程中的教学方法及教学模式相关的满意度调查，分为非常满意、比较满意及不满意。
1.4统计方法。应用SPSS20.0统计软件对数据进行分析，计数资料采用2检验，计量资料采用独立样本t检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。
2结果
2.1出科考核成绩比较。两组规培医师出科考核成绩显示，研究组的理论考试成绩(88.94±1.92)分高于对照组(84.85±2.62)分，差异具有统计学意义，P＜0.01。临床技能考核成绩理论组(87.17±3.78)分高于对照组(82.40±3.72)分，差异具有统计学意义，P＜0.01，见表1。
2.2教学满意度结果比较。结果显示，研究组CBL联合导师制的规培模式教学非常满意率88.90%要高于对照组传统的培训模式70%，差异具有统计学意义，P＜0.01，见表2。
3讨论
3.1导师制在住院医师规范化培训中的优势。导师制教学模式起源于英国牛津大学，目前我国导师制教学模式主要应用于研究生教育。导师制强调以关注、鼓励学生的个性发展为核心，以培养学生独立思考和解决问题的能力为目标。但是，将导师制引入我国住院医师规范化培训尚处于探索阶段。在规培过程中，由于相当一部分规培生为委托培养住院医师和社会人，他们的责任心和工作中的归属感要比本院规培住院医师差，学习的主动性往往相对欠缺，本研究发现导师制可以明显增加导师和规培医师的接触频率，由于建立了明确的师生关系，导师有责任定期了解规培生的学习和工作状态，此举明显提高了规培人员的满意度，研究组学生非常满意率88.9%较对照组70%有显著提升，明显增强了非本院规培医师的归属感。规培医师在工作和学习生活中遇到了困难和不解之处时，可与导师直接进行沟通和求救，在沟通的过程中同时也促进了导师对学员的深入了解，有利于导师对学员进行个体化的指导和因材施教[3]。另外，由于担任导师的教师为有丰富教学经验、高度责任心的副高级职称及以上的医师或者高年资主治医师，她们做为科室的骨干力量，均承担着一定的科研任务，规培医师选定导师后可以进入导师的科研团队，参加导师的研究课题。通过导师与学员之间的传帮带，引导学员了解并逐渐参与科研工作，培养规培医师在医学科研尤其是临床科研方面的主观能动性和创造性，提高了规培医师的科研能力。但导师制在实施过程中也暴露出一些问题，一方面做为三级甲等教学医院的指导老师和规培医师临床工作繁重，难免有时不能保证有效交流；另一方面就是规培医师的学习内容尤其是科研方面的目标不明确，这些都直接影响住院医师导师制的效果[4]。
3.2CBL教学法的应用。妇产科学科涉及面广，妇科急腹症患者发病急，病情变化快，某院又是北京市危重孕产妇抢救中心，产科急危重症较多，随时可能危及母儿性命，而接诊医师如果不能在第一时间及时识别危急重症，则可能延误抢救的时机，造成患者的不良结局。规培医师工作在临床第一线，需要具备快速敏锐的应急反应能力和细致的临床观察与分析能力。因此，如何在有限的规培时间内高效地将复杂的专业知识和临床分析及处理关键要点传授给规培医师，保证临床医疗安全，培养合格和优秀的住院医师，探索不同的教学模式显得非常重要。传统的医学教育模式多是讲授式的教学模式，以填鸭式的灌输教育为主，不容易调动学生的积极主动性，学生在教学活动的过程中主动参与度不够，缺乏思考，课后容易遗忘。而医学生的培养一定是以解决临床实际问题为出发点，住院医师规范化培训的目标正是要培养具有临床思维能力和综合能力的高素质医学专业人才。CBL是“以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为主导”的小组讨论式教学法，在指导教师的引导下，住院医师根据自己掌握的理论知识，主动发现问题，讨论、分析并解决问题从而锻炼了住院医师的临床思维，提高了住院医师的实践能力。已有研究表明与传统教学模式相比，CBL教学法可以提高教学活动中的教学效果[5，6]。
3.3CBL教学法联合导师制在规范化培训中的效果。本研究在对妇产科住院医师规范化培训过程中尝试采用CBL教学方法联合导师制培训模式，对妇产科常见的急症(包括异位妊娠、妊娠期高血压、胎盘早剥、产后出血等疾病)进行CBL教学,发现规培医师通过该种模式培训后在理论小考试和技能考核成绩有较明显提高，同时观察到她们在临床一线工作中处理患者时明显增强了执业的自信心，也减少了患者不良结局的发生。由于给规培住院医师均安排了相应导师，导师定期给规培医师答疑解惑、指导规培医师的学习和工作，明显增强了规培医师的归属感。本研究表明该培训模式可以充分调动规培医师主动学习的积极性，引导规培医师主动思考问题，激发其主动解决问题，规培医师的理论水平和技能考核成绩得到了较明显的提高，规培医师对新规培模式的满意度也有较明显提高。新规培模式调动了规培医师临床学习的主动性，充分发挥教学对象的主体作用，培养规培医师自主学习能力和提高其临床技能，明显提升了其归属感和主动学习能力，提高了妇产科住院医师规范化培训的教学效果，对于提高规培医师的综合素质也有较大的帮助，值得在住院医师规范化培训中推广。
作者:龚丽云 刘军 王淑珍 单位:首都医科大学附属北京朝阳医院妇产科